O Manual Merck de Informação Médica - Saúde Para a Família (ROBERT BERKOW, M.D. EDITOR-CHEFE)
Os distúrbios somatoformes abrangem vários distúrbios psiquiátricos nos quais os pacientes referem sintomas físicos, mas negam apresentar problemas psiquiátricos. Distúrbio somatoforme é um termo relativamente novo, que é aplicado para o que muitos denominam distúrbio psicossomático. Nos distúrbios somatoformes, os sintomas físicos, ou a sua gravidade e duração, não podem ser explicados por qualquer doença física subjacente. Os distúrbios somatoformes incluem a somatização, a conversão e a hipocondria. Os psiquiatras diferem consideravelmente no que diz respeito ao valor e à validade do uso dessas categorias diagnósticas. Entretanto, essa distinção dos diferentes distúrbios somatoformes proprocionou aos psiquiatras um meio para descrever a ampla variedade de sintomas apresentados por esses pacientes e para diferenciar os distúrbios baseando-se nessas descrições. As descrições minuciosas podem ajudar os psiquiatras a ordenar os diferentes distúrbios que podem ser melhor estudados cientificamente. Os distúrbios somatoformes geralmente não possuem uma explicação clara. Os pacientes com um distúrbio somatoforme podem ser muito diferentes entre si. Como não existe uma explicação clara de como ou por que os indivíduos desenvolvem seus sintomas, não existem modos de tratamento específicos e aceitos consensualmente.
Somatização
A somatização é uma doença crônica grave caracterizada pela presença de muitos sintomas físicos, particularmente uma combinação de dor e sintomas gastrointestinais, sexuais e neurológicos. As causas da somatização não são conhecidas. Ela freqüentemente ocorre em famílias. Os indivíduos com o distúrbio também tendem a apresentar distúrbios da personalidade caracterizados pelo egocentrismo (personalidade narcisista) e uma dependência exagerada de outras pessoas (personalidade dependente). Os primeiros sintomas surgem na adolescência ou no início da vida adulta e acredita-se que eles ocorram predominantemente em mulheres. Os familiares do sexo masculino de mulheres com esse distúrbio tendem a apresentar uma incidência elevada de comportamento social inadequado e de alcoolismo.
Sintomas
Um indivíduo com somatização apresenta muitas queixas físicas vagas. Embora qualquer parte do corpo possa estar afetada, os sintomas mais freqüentes são cefaléia, náusea e vômito, dor abdominal, diarréia ou constipação, períodos menstruais dolorosos, fadiga, desmaios, dor durante o intercurso sexual e perda do desejo sexual. Embora os sintomas sejam principalmente físicos, também podem ocorrer a ansiedade e a depressão. Os indivíduos com somatização descrevem os seus sintomas de forma dramática e emotiva, referindo-se a eles freqüentemente como “insuportáveis”, “indescritíveis” ou “o pior imaginável”. Nas relações dos indivíduos com somatização, emerge uma dependência extrema. Eles solicitam cada vez mais ajuda e suporte emocional e podem tornar-se enraivecidas quando sentem que suas necessidades não estão sendo supridas. Freqüentemente, eles são descritos como exibicionistas e sedutores. Em uma tentativa de manipular os outros, eles podem ameaçar ou tentar o suicídio. Comumente insatisfeitos com os cuidados médicos que recebem, eles mudam constantemente de médico. Os sintomas físicos parecem ser uma maneira de transmitir um pedido de ajuda e de atenção. A intensidade e a persistência dos sintomas refletem o desejo intenso do indivíduo de ser atendido em cada um dos aspectos de sua vida. Esses sintomas também parecem servir a outros propósitos como, por exemplo, permitir que o indivíduo evite as responsabilidades da vida adulta. Os sintomas tendem a ser desconfortáveis e impedem que o indivíduo se envolva em projetos atrativos, sugerindo que o indivíduo também apresenta sentimentos de invalidez e de culpabilidade. Os sintomas impedem que ele tenha prazer e também atuam como uma punição.
Diagnóstico
Os indivíduos com somatização não têm consciência de que o seu problema básico é psicológico e, por essa razão, eles pressionam o médico a realizar exames e tratamentos médicos. O médico é obrigado a realizar muitos exames e investigações clínicas para determinar se o indivíduo apresenta um distúrbio físico que explique adequadamente os seus sintomas. Os encaminhamentos a especialistas para consultas são comuns, mesmo quando o indivíduo já estabeleceu uma relação razoavelmente satisfatória com um médico. Após o médico haver definido que se trata de um distúrbio psicológico, a somatização pode ser diferenciada dos distúrbios psiquiátricos similares pelos seus muitos sintomas e pela tendência dos mesmos persistirem por anos. Ao diagnóstico adiciona-se a natureza dramática das queixas e um comportamento exibicionista, dependente, manipulador e, algumas vezes, suicida do paciente.
Prognóstico e Tratamento
A somatização tende a oscilar em termos de gravidade, mas ela persiste por toda a vida. A obtenção de um alívio completo dos sintomas durante um longo período de tempo é rara. Alguns indivíduos apresentam uma depressão mais evidente no decorrer dos anos e suas referências ao suicídio tornam-se mais ameaçadoras. O suicídio é um risco real. O tratamento é extremamente difícil. Qualquer sugestão de que os sintomas são psicológicos tende a produzir sentimentos de frustração e de raiva nesses indivíduos. Conseqüentemente, o médico não pode abordar o problema diretamente como se fosse psicológico, mesmo quando ele o reconhece como tal. Os medicamentos não são muito úteis e, mesmo quando o indivíduo aceita uma consulta psiquiátrica, as técnicas psicoterápicas específicas apresentam poucas possibilidades de êxito. Geralmente, o melhor tratamento é uma relação terapeuta-paciente de apoio, relaxada e firme que provê alívio sintomático e protege o indivíduo de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos muito caros e possivelmente perigosos. Entretanto, o profissional deve permanecer alerta frente à possibilidade de o indivíduo desenvolver uma doença física.
Síndrome de Munchausen: Fingir Doença para Chamar Atenção
A síndrome de Munchausen, também denominada simulação, não é um distúrbio somatoforme, mas as suas características são algo similares aos dos distúrbios psiquiátricos sob a aparência de uma doença orgânica. A diferença fundamental é que os indivíduos com a síndrome de Munchausen simulam conscientemente os sintomas de uma doença. Eles inventam repetidamente doenças e freqüentemente vão de hospital em hospital em busca de tratamento. Contudo, a síndrome de Munchausen é mais complexa que a simples e desonesta invenção e simulação de sintomas. Ela está associada a problemas emocionais graves. Os indivíduos com esse distúrbio geralmente são bem inteligentes e cheios de recursos. Eles não somente sabem como simular doenças, mas também possuem um conhecimento sofisticado das práticas médicas. Eles são capazes de manipular seus cuidados para serem hospitalizados e submetidos a uma enorme quantidade de exames e tratamentos, incluindo cirurgias de grande porte. Suas fraudes são conscientes, mas a sua motivação e busca por atenção são em grande parte inconscientes. Uma variante curiosa da síndrome é denominada Munchausen por substituto. Nesse distúrbio, uma criança é utilizada como paciente passivo, geralmente por um dos genitores. O genitor falsifica a história médica da criança e pode causar-lhe danos com medicamentos ou adicionando sangue ou contaminantes bacterianos em amostras de urina, orientando todo o seu esforço para simular uma doença. A motivação subjacente a esse comportamento tão estranho parece ser uma necessidade patológica de atenção e de manter uma relação intensa com a criança. |
Conversão
Na conversão, os sintomas físicos causados por conflitos psicológicos assemelham-se aos de um distúrbio neurológico ou de outras condições médicas. Os sintomas da conversão são claramente causados pelo estresse e pelos conflitos psicológicos, que os indivíduos convertem inconscientemente em sintomas físicos. Embora os distúrbios da conversão tendam a ocorrer durante a adolescência ou no início da vida adulta, eles podem ocorrer pela primeira vez em qualquer idade. De modo geral, acredita-se que se trate de um distúrbio um pouco mais comum em mulheres que em homens.
Sintomas e Diagnóstico
Por definição, os sintomas da conversão são limitados àqueles que sugerem uma disfunção do sistema nervoso (geralmente a paralisia de um membro superior ou inferior ou a perda de sensibilidade de uma parte do corpo). Outros sintomas incluem as convulsões simuladas e a perda de um dos sentidos (p.ex., audição ou visão). Geralmente, o início dos sintomas está relacionado a algum acontecimento social angustiante ou psicologicamente estressante. O indivíduo pode apresentar apenas um episódio isolado ou episódios esporádicos, os quais são geralmente de curta duração. Quando os indivíduos com sintomas de conversão são hospitalizados, eles geralmente apresentam uma melhoria em duas semanas. No entanto, 20% a 25% deles apresentam recaídas ao longo de um ano. No início, o diagnóstico tende a ser difícil porque o indivíduo acredita que os sintomas são decorrentes de um problema físico e não deseja ser examinado por um psiquiatra. O médico assegura- se cuidadosamente de que os sintomas não possuem uma causa física.
Tratamento
Para o tratamento, é essencial que exista uma relação de confiança entre o médico e seu paciente. Quando o médico avalia um possível distúrbio físico e tranqüiliza o paciente dizendo que os sintomas não indicam uma doença subjacente grave, ele comumente começa a sentirse melhor e os sintomas desaparecem. Quando uma situação psicologicamente estressante precede o surgimento dos sintomas, a psicoterapia pode ser particularmente eficaz. Algumas vezes, os sintomas de conversão retornam com freqüência, chegando mesmo a tornar-se crônicos. Vários métodos de tratamento foram tentados (alguns podendo ser úteis), apesar de nenhum deles ter produzido um resultado uniformemente eficaz. Um do métodos mais utilizados é a hipnoterapia: o paciente é hipnotizado e os aspectos psicológicos supostamente responsáveis pelos sintomas são identificados e discutidos. A discussão continua após a hipnose, quando o indivíduo encontra-se totalmente alerta. Outros métodos incluem a narcoanálise, um procedimento semelhante à hipnose, mas que prevê a administração de um sedativo para a indução de um estado de semiadormecimento. A terapia de modificação do comportamento, incluindo o relaxamento, também revelou ser eficaz para alguns indivíduos.
Hipocondria
A hipocondria é um distúrbio psiquiátrico no qual o indivíduo refere sintomas físicos e mostra-se particularmente preocupado por acreditar firmemente que eles representam uma doença grave.
Sintomas e Diagnóstico
As preocupações do invíduo pela gravidade da doença baseiam-se freqüentemente em uma interpretação incorreta das funções normais do organismo. Por exemplo, os ruídos intestinais e, algumas vezes, a flatulência e o desconforto que ocorrem à medida que os líquidos avançam através do tubo digestivo são normais. Os hipocondríacos usam esses “sintomas” para explicar a sua crença de que eles estão com uma doença grave. O fato de serem examinados e tranqülizados pelo médico não diminui suas preocupações. Eles tendem a crer que, por alguma razão, o médico não conseguiu encontrar a doença subjacente. O médico suspeita de hipocondria quando um indivíduo saudável e com sintomas pouco importantes demonstra preocupação sobre o seu significado e não reage frente às explicações do médico após uma avaliação minuciosa. O diagnóstico é confirmado quando a condição persiste durante anos e os sintomas não podem ser atribuídos à depressão ou a um outro distúrbio psiquiátrico.
Tratamento
O tratamento é difícil, pois o hipocondríaco está convencido de que algo em seu organismo encontra- se gravemente alterado. A tranqüilização não reduz essas preocupações. Entretanto, uma relação de confiança com um médico atencioso é benéfica, sobretudo se as visitas regulares ao seu consultório forem acompanhadas por uma atitude tranqüilizadora. Se os sintomas não forem adequadamente aliviados, o indivíduo pode ser beneficiado pelo encaminhamento a um psiquiatra para uma nova avaliação e tratamento, concomitantemente com o atendimento médico primário.
Colaboradores
Hagop S. Akiskal, M.D. Professor de Psiquiatria, University of California at San Diego Depressão e Mania
James K. Alexander, M.D. Professor de Medicina, Baylor University Embolia Pulmonar
Chloe G. Alexson, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Defeitos Congênitos
Roy D. Altman, M.D. Professor de Medicina e Chefe (em Exercício) de Artrite, University of Miami; Diretor de Pesquisa Clínica, Pesquisa Geriátrica e Centro Clínico de Educação, Miami VA Medical Center Doença de Paget dos Ossos
Karl E. Anderson, M.D. Professor de Medicina Preventiva e Saúde da Comunidade, Medicina Interna e Farmacologia e Toxicologia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Porfirias
Brian R. Apatoff, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Neurologia, Cornell University; Diretor do Centro de Tratamento e Pesquisa Clínica da Esclerose Múltipla, Departamento de Neurologia e Neurociências, The New York Hospital–Cornell Medical Center Esclerose Múltipla e Distúrbios Relacionados
Noel. A. Armenakas, M.D. Professor Clínico Assistente, Cornell University; Médico em Exercício, The New York Hospital –Cornell Medical Center e Lenox Hill Hospital Lesão ao Trato Urinário
Hervy E. Averette, M.D. Professor de Oncologia Clínica na American Cancer Society e Professor e Diretor da Sylvester, Divisão de Oncologia Ginecológica, Sylvester Comprehensive Cancer Center, University of Miami Cânceres do Sistema Reprodutivo Feminino
Zuhair K. Ballas, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Biologia do Sistema Imune
John G. Bartlett, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Divisão de Doenças Infecciosas, Johns Hopkins University Pneumonia; Abcesso Pulmonar
Mark H. Beers, M.D. Editor Associado do MANUAL MERCK; Professor Clínico Associado de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences Anatomia; Envelhecimento do Corpo
Robert Berkow, M.D. Editor-Chefe do MANUAL MERCK; Professor Clínico de Medicina e Psiquiatria, Allegheny University of the Health Sciences Placebos; Distúrbios Psicossomáticos; Distúrbios Somatoformes
Richard W. Besdine, M.D. Professor de Medicina e Diretor, Travelers Center on Aging, University of Connecticut; Diretor do Health Standards and Quality Bureau e Chefe-Médico da Health Care Financing Administration Medicamentos e Envelhecimento John H. Bland, M.D. Professor de Medicina– Reumatologia (Emérito), University of Vermont Osteoartrite
M. Donald Blaufox, M.D., Ph.D. Professor e Chefe de Medicina Nuclear, Albert Einstein College of Medicine Lesão por Radiação
Phillip K. Bondy, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), Yale University Sistema Endócrino e Hormônios; Distúrbios das Glândulas Adrenais; Síndrome da Deficiência Poliglandular
Roger C. Bone, M.D. Professor de Medicina, Rush University; Presidente e CEO, Medical College of Ohio Bacteremia e Choque Séptico
Sallyann M. Bowman, M.D. Professor Associado de Medicina Clínica, Allegheny University of the Health Sciences Distúrbios do Estômago e do Duodeno
Thomas G. Boyce, M.D. Epidemiologista Médico, Centros de Controle e Prevenção da Doença Gastroenterite
Lewis E. Braverman, M.D. Professor de Medicina e Fisiologia e Diretor da Divisão de Endocrinologia, University of Massachusetts Medical Center Distúrbios da Glândula Tireóide
Peter C. Brazy, M.D. Professor de Medicina, University of Wisconsin at Madison Distúrbios Metabólicos e Congênitos dos Rins
George R. Brown, M.D. Chefe Associado de Psiquiatria, East Tennessee State University; Chefe de Psiquiatria, Mountain Home VA Medical Center Sexualidade e Distúrbios Psicossexuais
John F. Burke, M.D. Professor de Cirurgia do Helen Andrus Benedict, Harvard University; Chefe dos Serviços de Trauma (Emérito), Massachusetts General Hospital Queimaduras
Ronald W. F. Campbell, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. Professor de Cardiologia da British Heart Foundation, University of Newcastle upon Tyne; Consultor Cardiologista Honorário, Freeman Hospital Ritmos Cardíacos Anormais
John Caronna, M.D. Professor de Neurologia Clínica, Cornell University; Neurologista em Exercício, The New York Hospital–Cornell Medical Center Acidente Vascular Cerebral e Distúrbios Relacionados
C. Thomas Caskey, M.D. Vice-Presidente Sênior, Merck Research Laboratories Genética Alan S. Cohen, M.D. Distinguished Professor de Medicina, Boston University Amiloidose
Robert B. Cohen, D.M.D. Tutor Sênior, Harvard University; Diretor, Residência de Odontologia Geral, Keesler Medical Center (USAF) Distúrbios da Boca e dos Dentes
Sidney Cohen, M.D. Professor de Medicina e Vice- Presidente Assistente da Richard Laylord Evans, Centro de Ciências da Saúde, Temple University Distúrbios do Esôfago
Eugene L. Coodley, M.D. Professor de Medicina, University of California at Irvine; Chefe da Medicina Interna, VA Medical Center, Long Beach Exames Médicos Comuns
Mary Ann Cooper, M.D. Professora Associada de Medicina de Emergência, University of Illinois at Chicago Lesões por Eletricidade
John K. Crane, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Medicina, State University of New York at Buffalo Infecções Bacilares (Gramnegativas)
Ralph E. Cutler, M.D. Professor de Medicina e Farmacologia, Loma Linda University; Chefe de Nefrologia, Pettis Memorial VA Medical Center Sistema Reprodutivo do Homem; Biologia dos Rins e doTrato Urinário; Insuficiência Renal; Nefrite; Distúrbios dos Vasos Sangüíneos dos Rins; Infecções do Trato Urinário
David C. Dale, M.D. Professor de Medicina, University of Washington Infecções em Pessoas com Defesas Comprometidas
Patricia A. Daly, M.D. Instrutora em Medicina, Harvard University Síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla
Anne L. Davis, M.D. Professora Associada de Medicina Clínica, New York University; Médica em Exercício, Bellevue Hospital Bronquiectasia e Atelectasia
Norman L. Dean, M.D. Geriatra-Pneumologista, Divisão de Serviços da Saúde, North Carolina Department of Corrections Quase Afogamento
Ronald Dee, M.D. Professor Clínico Associado de Cirurgia, Albert Einstein College of Medicine; Cirurgião Associado em Exercício, St. Joseph’s Hospital, Stamford Distúrbios Venosos e Linfáticos
Richard D. Diamond, M.D. Professor de Medicina e Professor Pesquisador de Bioquímica, Boston University Infecções Fúngicas
Preston V. Dilts, Jr., M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia (Emérito), University of Missouri at Kansas City Sistema Reprodutivo da Mulher; Gravidez; Complicações da Gravidez; Trabalho de Parto e Nascimento do Bebê; Complicações do Trabalho de Parto e do Nascimento do Bebê; Período Pós- Parto
Eugene P. DiMagno, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Diretor da Unidade de Pesquisa de Gastrenterologia, Mayo Clinic Distúrbios do Pâncreas
George E. Downs, Pharm.D. Professor de Farmácia Clínica e Deão de Farmácia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Alguns Nomes Comerciais de Drogas Genéricas
Jeffrey M. Drazen, M.D. Professor de Medicina da Parker B. Francis, Harvard University; Chefe da Divisão de Terapia Intensiva Pulmonar, Brigham & Women’s Hospital Doenças Obstrutivas das Vias Aéreas (Asma)
Douglas A. Drossman, M.D. Professor de Medicina e Psiquiatria, University of North Carolina at Chapel Hill Biologia do Sistema Digestivo; Exames Diagnósticos para os Distúrbios Digestivos; Indigestão
Carolyn P. Dukarm, M.D. Instrutor e Bolsista em Pediatria, University of Rochester Puberdade e Problemas em Adolescentes
Felton J. Earls, M.D. Professor de Psiquiatria Infantil, Harvard University Distúrbios da Saúde Mental
David Eidelberg, M.D. Diretor do Centro de Distúrbios do Movimento, North Shore University Distúrbios do Movimento
Sherman Elias, M.D. Obstetra e Ginecologista da Henry and Emma Meyer Chair; Professor de Obstetrícia e Ginecologia e Professor de Genética Molecular e Humana, Baylor University Testes para Distúrbios Genéticos
Stefan S. Fajans, M.D. Professor Emérito (Ativo) de Medicina Interna, University of Michigan Diabetes Mellitus; Hipoglicemias
Wayne S. Fenton, M.D. Diretor Médico do Chestnut Lodge Hospital; Diretor do Chestnut Lodge Research Institute Esquizofrenia e Distúrbios Delirantes
Michael R. Foley, M.D. Diretor de Terapia Intensiva Obstétrica e Diretor Associado de Medicina Materno-Fetal, Good Samaritan Regional Medical Center; Diretor Associado, Phoenix Perinatal Associates Uso de Drogas Durante a Gravidez
Noble O. Fowler, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Cincinnati Pericardite
Howard R. Foye, Jr., M.D. Professor Clínico Associado de Pediatria, University of Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianças Novas (Problemas do Comportamento, Problemas Alimentares, Problemas do Sono, Problemas de Treinamento do Uso do Toalete, Fobias, Hiperatividade)
Eugene P. Frenkel, M.D. Professor de Medicina Interna e Radiologia, Pesquisador de Câncer da Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair e da A. Kenneth Pye Professorship, Divisão de Hematologia- Oncologia, Departamento de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Biologia do Sangue; Anemias; Câncer e o Sistema Imune; Diagnóstico de Câncer; Complicações do Câncer; Tratamento do Câncer
Mitchell H. Friedlaender, M.D. Diretor de Cirurgia da Córnea e Refrativa, Scripps Clinic and Research Foundation Distúrbios dos Olhos
Steven M. Fruchtman, M.D. Diretor do Programa de Transplantes de Células-Tronco, Mount Sinai Hospital, Nova York Distúrbios Mieloproliferativos
Glen O. Gabbard, M.D. Callaway Distinguished Professor The Menninger Clinic Aspectos Gerais dos Cuidados da Saúde Mental
Marc Galanter, M.D. Professor de Psiquiatria e Diretor da Divisão de Alcoolismo e Abuso de Drogas, The New York University–Cornell Medical Center Dependência e Adição às Drogas
Robert H. Gelber, M.D. Professor Clínico de Medicina e Dermatologia, University of California at San Francisco Hanseníase Ray
W. Gifford, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, Ohio State University; Consultor, Cleveland Clinic Foundation Pressão Arterial Elevada (Hipertensão)
Robert Ginsburg, M.D. Professor de Medicina, University of Colorado Doença das Artérias Periféricas
Barry Steven Gold, M.D. Professor Assistente de Medicina, Johns Hopkins University Mordidas e Picadas Venenosas
M. Jay Goodkind, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Pennsylvania; Chefe (Aposentado) do Departamento de Cardiologia, Mercer Medical Center Tumores do Coração
Joe Graedon, M.S. Conferencista, University of North Carolina at Chapel Hill; Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre
Teresa Graedon, Ph.D. Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre
John H. Greist, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Sênior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distúrbios da Ansiedade
Richard L. Guerrant, M.D. Professor de Medicina Internacional da Thomas H. Hunter, University of Virginia Infecções Bacilares (Gram- Negativas)
John Gunderson, M.D. Professor de Psiquiatria, Harvard University; Diretor do Serviço de Distúrbios da Personalidade em Pacientes Ambulatoriais, McLean Hospital Distúrbios da Personalidade
John W. Hallett, Jr., M.D. Professor de Cirurgia, Mayo Clinic Aneurismas e Dissecção da Aorta
Joan K. Harrold, M.D. Instrutora de Ciências da Saúde e Medicina, The George Washington University; Cientista Pesquisadora, The Center to Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte
I. Craig Henderson, M.D. Professor Adjunto de Medicina, University of California at San Francisco; CEO, Sequus Pharmaceuticals, Inc. Distúrbios das Mamas
Susan L. Hendrix, D.O. Professora Assistente de Obstetrícia e Ginecologia, Wayne State University at Detroit Menopausa; Problemas Ginecológicos Comuns
Robert A. Hoekelman, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Infecção por Nematódeos
Paul D. Hoeprich, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of California at Davis Infecções por Cocos; Infecções Bacilares (Gram-positivas)
Charles S. Houston, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Vermont Distúrbios do Calor; Lesões por Frio; Doença das Montanhas
Daniel A. Hussar, Ph.D. Professor de Farmácia, Remington Philadelphia College of Pharmacy and Science Fatores que Afetam a Resposta aos Medicamentos
Michael Jacewicz, M.D. Professor Associado de Neurologia, University of Tennessee Vertigem; Fraqueza Muscular; Distúrbios do Olfato e Paladar; Infecções do Cérebro e da Medula Espinhal
George Gee Jackson, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Illinois at Chicago; Professor Clínico de Medicina, University of Utah Infecções Virais
Harry S. Jacob, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe em Clark, Departamento de Medicina Interna, Chefe da Divisão de Hematologia, University of Minnesota Distúrbios do Baço
James W. Jefferson, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Sênior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distúrbios da Ansiedade
Nicholas Jospe, M.D. Professor Associado de Pediatria, University of Rochester Distúrbios Metabólicos; Distúrbios Hormonais
Fran E. Kaiser, M.D. Professor de Medicina e Diretor Associado, Divisão de Medicina Geriátrica, St. Louis University Impotência
Harold S. Kaplan, M.D. Professor e Diretor, Medicina de Transfusão, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfusão de Sangue
Stephen I. Katz, M.D. Ph.D. Diretor, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institutes of Health Distúrbios da Pele
Donald Kaye, M.D. Professor de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences; Presidente e CEO, Allegheny University Hospitals Drogas Antiinfecciosas
B. J. Kennedy, M.D., M.Sc., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emérito) em Regents e Professor de Oncologia (Emérito) em Masonic, University of Minnesota Causas e Riscos de Câncer
Thomas Killip, M.D. Professor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine; Vice- Presidente Executivo para Assuntos Médicos, Beth Israel Medical Center Doença das Artérias Coronárias
Richard P. Kluft, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, Temple University Distúrbios Dissociativos
Calvin H. Knowlton, Ph.D. Professor Associado de Farmácia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Adesão ao Tratamento por Medicamento
Arthur E. Kopelman, M.D. Professor de Pediatria e Chefe da Neonatologia, East Carolina University Problemas em Recém-nascidos e Lactentes; Crianças Doentes e Suas Famílias
David N. Korones, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Cânceres da Infância
John N. Krieger, M.D. Professor de Urologia, University of Washington Distúrbios do Pênis, da Próstata e dos Testículos
Douglas R. Labar, M.D., Ph.D. Diretor do Comprehensive Epilepsy Center, The New York Hospital–Cornell Medical Center Distúrbios Convulsivos
Jules Y.T. Lam, M.D., F.R.C.P. (C) Professor Associado de Medicina, University of Montreal; Montreal Heart Institute Aterosclerose
Lewis Landsberg, M.D. Professor e Chefe em Irving S. Cutter, Northwestern University Síndromes da Neoplasia Endócrina Múltipla
Edward H. Lanphier, M.D. Cientista Sênior (Emérito), Departamento de Medicina Preventiva, University of Wisconsin at Madison Lesões pelo Mergulho
Ruth A. Lawrence, M.D. Professora de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia, University of Rochester Recém-Nascidos e Lactentes Normais; Envenenamento em Crianças
Harvey Lemont, D.P.M. Chefe do Departamento de Medicina, Pennsylvania College of Podiatric Medicine Problemas dos Pés
Joseph R. Lentino, M.D., Ph.D. Professor de Medicina e Chefe da Seção de Doenças Infecciosas, Loyola University, Hines VA Hospital Infecções Bacterianas Anaeróbias
Daniel Levinson, M.D. Professor Associado de Medicina da Família e Comunidade, University of Arizona Viagens Aéreas e Seus Problemas Médicos
Robert I. Levy, M.D. Presidente, Wyeth-Ayerst Research Distúrbios do Colesterol e de Outras Gorduras
James L. Lewis, III, M.D. Professor Assistente de Medicina e Diretor do Programa de Treinamento de Bolsas de Nefrologia, University of Alabama at Birmingham Equilíbrio Hídrico; Equilíbrio do Sal; Equilíbrio Ácido-Básico
Lawrence M. Lichtenstein, M.D., Ph.D. Professor de Medicina, Johns Hopkins University; Diretor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center Reações Alérgicas
Harold I. Lief, M.D. Professor de Psiquiatria (Emérito), University of Pennsylvania; Professor Clínico de Psiquiatria, Thomas Jefferson University Distúrbios da Função Sexual
James H. Liu, M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia, University of Cincinnati Endometriose; Infertilidade; Distúrbios da Glândula Hipófise
Elliot M. Livstone, M.D. Médico em Exercício, Sarasota Memorial Hospital Câncer e Outros Crescimentos do Sistema Digestivo
Robert G. Loudon, M.B., Ch.B. Professor de Medicina (Emérito), University of Cincinnati Biologia dos Pulmões e das Vias Aéreas
Frank E. Lucente, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Otolaringologia, State University of New York Health Science Center at Brooklyn Distúrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta
Joanne Lynn, M.D., M.A. Professora de Ciências da Saúde e Medicina, The George Washington University; Diretor, The Center To Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte
Gerald L. Mandell, M.D. Professor de Medicina, Professor de Ciências em Owen R. Cheatham, University of Virginia; Chefe da Divisão de Doenças Infecciosas, University of Virginia Health Sciences Center Biologia da Doença Infecciosa; Infecções da Pele e do Tecido Subjacente; Abcessos; Infecções dos Ossos e das Articulações; Articulações de Charcot
Alfonse T. Masi, M.D., Dr. P.H. Professor de Medicina e Epidemiologia, University of Illinois Distúrbios dos Músculos, das Bursas e dos Tendões
Richard G. Masson, M.D. Professor Associado de Medicina, University of Massachusetts; Co- Chefe, Medicina Pulmonar e Terapia Intensiva, Columbia Metrowest Medical Center Testes Diagnósticos para os Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas
Alvin M. Mauer, M.D. Professor de Medicina, University of Tennessee Leucemias
Elizabeth R. McAnarney, M.D. Professora e Chefe do Departamento de Pediatria, University of Rochester Medical Center Puberdade e Problemas em Adolescentes
Daniel J. McCarty, M.D. Professor de Medicina e Diretor em Will and Cava Ross, Arthritis Institute, Medical College of Wisconsin Gota e Pseudogota
J. Allen McCutchan, M.D. Professor de Medicina, Divisão de Doenças Infecciosas, University of California at San Diego Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana; Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Geralyn M. Meny, M.D. Professor Assistente e Diretor Associado, Medicina de Transfusão, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfusão de Sangue
Gabe Mirkin, M.D. Professor Clínico Associado de Pediatria, Georgetown University Lesões Esportivas; Exercício e Aptidão
Daniel R. Mishell, Jr., M.D. Lyle G. McNeile Professor e Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Southern California Planejamento Familiar
W.K.C. Morgan, M.D. Professor de Medicina, The University of Western Ontario; Serviço de Doenças do Tórax, London Health Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canadá Doenças Pulmonares de Origem Ocupacional
Gary J. Myers, M.D. Professor de Pediatria e Neurologia, University of Rochester Defeitos Congênitos
John C. Nemiah, M.D. Professor de Psiquiatria, Darthmouth Medical School; Professor de Psiquiatria (Emérito), Harvard University Distúrbios da Ansiedade
John D. Norante, M.D. Professor Clínico Associado de Otolaringologia, University of Rochester Distúrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta em Crianças
Robert E. Olson, M.D., Ph.D. Professor de Pediatria, University of South Florida Aspectos Gerais da Nutrição; Desnutrição; Vitaminas e Minerais; Distúrbios Nutricionais
Joseph G. Ouslander, M.D. Diretor da Divisão de Medicina Geriátrica e Gerontologia e Chefe de Medicina, Wesley Woods Geriatric Center at Emory University; Diretor, Atlanta VA Rehabilitation Research and Development Center Incontinência Urinária
Lawrence L. Pelletier, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, University of Kansas at Wichita Endocardite
Hart Peterson, M.D. Professor de Neurologia e Pediatria (Emérito), Cornell University Paralisia Cerebral
Sidney F. Phillips, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Consultor, Mayo Clinic Distúrbios do Movimento Intestinal
Willy F. Piessens, M.D. Professor de Saúde Pública Tropical e Professor Associado de Medicina, Harvard University Infecções Parasitárias
Fred Plum, M.D. University Professor e Chefe da Neurologia (Emérito), Cornell University; Neurologista em Exercício, The New York Hospital– Cornell Medical Center Biologia do Sistema Nervoso; Exame Neurológico e Testes; Dores de Cabeça; Distúrbios do Sono; Lesões da Cabeça; Delírio e Demência; Estupor e Coma
Russell K. Portenoy, M.D. Professor Associado, Cornell University; Co-Chefe, Dor e Serviço de Tratamento Paliativo, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Dor
Glenn M. Preminger, M.D. Professor de Cirurgia Urológica, Duke University; Diretor, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center Obstrução do Trato Urinário
Douglas J. Pritchard, M.D. Professor de Ortopedia e Oncologia, Mayo Clinic Tumores Ósseos
Lawrence G. Raisz, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Divisão de Endocrinologia e Metabolismo; Diretor de Programa, General Clinical Research Center, University of Connecticut Osteoporose
Robert W. Rebar, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Cincinnati Hormônios e Reprodução; Sangramento Uterino Ausente ou Anormal; Síndrome do Ovário Policístico; Endometriose; Infertilidade; Distúrbios da Hipófise
Hal B. Richerson, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Doenças Alérgicas dos Pulmões
Jean E. Rinaldo, M.D. Professor de Medicina, Vanderbilt University Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
Melvin I. Roat, M.D. Professor Clínico Assistente de Oftalmologia, University of Maryland Distúrbios dos Olhos em Crianças
William O. Robertson, M.D. Professor de Pediatria, University of Washington; Diretor Médico, Washington Poison Center Envenenamento
Beryl J. Rosenstein, M.D. Professor de Pediatria, Johns Hopkins University Fibrose Cística
G. Victor Rossi, Ph.D. Professor de Farmacologia em Leonard and Madlyn Abramson, Philadelphia College of Pharmacy and Science Aspectos Gerais dos Medicamentos; Farmacodinâmica; Reações Adversas a Medicamentos
Fred H. Rubin, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Pittsburgh; Chefe do Departamento de Medicina, Shadyside Hospital Imunizações para Evitar Infecção
Michael Rubin, M.D. Professor Associado de Neurologia Clínica, Cornell University; Diretor do Serviço Neuromuscular, The New York Hospital–Cornell Medical Center Distrofia Muscular e Distúrbios Relacionados; Distúrbios da Medula Espinhal; Distúrbios dos Nervos Periféricos; Distúrbios dos Nervos Cranianos
Paul S. Russell, M.D. Professor de Cirurgia em John Homans, Harvard University; Cirurgião Visitante, Massachusetts General Hospital Transplantes
David B. Sachar, M.D. Diretor da Divisão de Gastroenterologia, The Mount Sinai Medical Center, New York Doenças Intestinais Inflamatórias; Colite Associada a Antibiótico
Olle Jane Z. Sahler, M.D. Professor Adjunto de Pediatria,University of Rochester Problemas em Recém-Nascidos e Lactentes (Não Desenvolvimento); Distúrbios Gastrointestinais em Crianças
Jay P. Sanford, M.D. (Falecido) Professor de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center Infecções por Espiroquetas
James W. Sayre, M.D. Professor Clínico de Pediatria, University of Rochester; Pediatra em Exercício, St. Mary’s Hospital Abuso e Negligência Infantis
Kurt Schapira, M.D., F.R.C.P., F.R.C.Psych. Pesquisador Associado Sênior Honorário, Departamento de Psiquiatria, University of Newcastle upon Tyne, Inglaterra; Consultor Psiquiatra (Emérito), Royal Victoria Infirmary Comportamento Suicida
Albert P. Scheiner, M.D. Professor de Pediatria (Emérito), University of Massachusetts Retardo Mental
H. Ralph Schumacher, Jr., M.D. Professor de Medicina, University of Pennsylvania; Diretor do Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center, Philadelphia Ossos, Articulações e Músculos; Distúrbios das Articulações e do Tecido Conjuntivo; Distúrbios Musculoesqueléticos em Crianças
Ronald W. Schworm, Ph.D. Consultor Educacional, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianças Novas (Distúrbio da Deficiência da Atenção, Problemas de Aprendizado, Dislexia)
Charles H. Scoggin, M.D. Chefe e CEO, Rodeer Systems Câncer do Pulmão
Eldon A. Schaffer, M.D., F.R.C.P. (C), F.A.C.P. Professor e Chefe do Departamento de Medicina, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá Testes Diagnósticos para Distúrbios do Fígado e Vesícula Biliar; Fígado Gorduroso, Cirrose e Distúrbios Relacionados; Distúrbios dos Vasos Sangüíneos do Fígado
William R. Shapiro, M.D. Chefe da Divisão de Neurologia, Barrow Neurological Institute/St. Joseph’s Hospital, Phoenix Tumores do Sistema Nervoso
Harold Silverman, Pharm.D. Diretor, Interscience, Washington, DC Medicamentos Genéricos
Jerome B. Simon, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canadá
Biologia do Fígado e da Vesícula Biliar; Manifestações Clínicas da Doença do Fígado; Hepatite; Tumores Hepáticos
Arthur T. Skarin, M.D. Professor Associado de Medicina, Harvard University; Médico em Exercício, Oncologia Médica, Dana-Farber Cancer Institute Linfomas
Gordon L. Snider, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe do Departamento de Medicina, Boston University; Chefe do Serviço Médico, VA Medical Center, Boston Bronquite; Doenças Obstrutivas das Vias Aéreas (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica); Distúrbios Pleurais
Norman Sohn, M.D. Professor Clínico Assistente de Cirurgia, Cornell University Distúrbios do Ânus e do Reto
David R. Staskin, M.D. Professor Assistente de Urologia, Harvard University; Diretor de Urodinâmica e Incontinência, Beth Israel Hospital Bexiga Neurogênica
William W. Stead, M.D. Professor de Medicina, University of Arkansas; Diretor do Programa de Tuberculose, Arkansas Department of Health Tuberculose
E. Richard Stiehm, M.D. Chefe da Divisão de Imunologia/ Alergia Pediátrica, University of California at Los Angeles Distúrbios por Imunodeficiência
Bradford G. Stone, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Minnesota Distúrbios da Vesícula Biliar
Marvin J. Stone, M.D. Chefe de Oncologia e Diretor do Baylor-Sammons Cancer Center, Baylor University Distúrbios dos Plasmócitos
Albert J. Stunkard, M.D. Professor de Psiquiatria, University of Pennsylvania Obesidade; Distúrbios Alimentares
David A. Swanson, M.D. Professor e Chefe Representante do Departamento de Urologia, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Tumores e Cânceres dos Rins e do Trato Urinário
Jan Peter Szidon, M.D. Professor de Medicina, Seção de Medicina Pulmonar, Rush University Doenças Pulmonares Infiltrativas
Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, McMaster University; Cardiologista Sênior, St. Joseph’s Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá Biologia do Coração e Vasos Sangüíneos; Diagnóstico da Doença Cardíaca; Insuficiência Cardíaca; Miocardiopatia; Distúrbios das Válvulas Cardíacas
Mary Territo, M.D. Professor de Medicina, Divisão de Hematologia/Oncologia, University of California at Los Angeles Distúrbios dos Glóbulos Brancos
Ronald G. Tompkins, M.D., Sc.D. Professor de Cirurgia, Harvard University; Cirurgião, Massachusetts General Hospital Doença Diverticular; Emergências Gastrintestinais Courtney M. Townsend, Jr., M.D. Professor e Diretor Ilustre do John Woods Harris , Departamento de Cirurgia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Carcinóide
Thomas N. Tozer, Ph.D. Professor de Ciências Biofarmacêuticas e Química Farmacêutica (Emérito), University of California at San Francisco Administração, Distribuição, e Eliminação dos Medicamentos
Stephen K. Urice, Ph.D., J.D. Philadelphia, PA Assuntos Legais
Elise W. van der Jagt, M.D. Professor Associado de Pediatria e Terapia Intensiva, University of Rochester Acidentes
Jack A. Vennes, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), University of Minnesota Distúrbios da Vesícula Biliar
Elliot S. Vesell, M.D., Sc.D. Evan Pugh Professor e Membro do Departamento de Farmacologia, Pennsylvania State University Fatores Que Afetam a Resposta aos Medicamentos (Genética)
Jacob Walfish, M.D. Professor Clínico Assistente de Medicina, The Mount Sinai School of Medicine Doenças Intestinais Inflamatórias; Colite Associada a Antibiótico
Wendy Watson, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Infecções Virais em Crianças; Infecções em Neonatos e Bebês
William C. Watson, M.D., Ph.D., F.R.C.P. Professor (Emérito), University of Western Ontario, London, Ontario, Canadá Síndromes da Má Absorção
John M. Weiler, M.D. Professor, University of Iowa Biologia do Sistema Imunológico
Geoffrey A. Weinberg, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester; Médico em Exercício do Serviço Pediátrico e Diretor do Programa de HIV Materno/Pediátrico, Strong Memorial Hospital Infecções Bacterianas em Crianças; Distúrbios Provavelmente Causados por Infecção; Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana em Crianças
Allan B. Weingold, M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia e Vice-Presidente para Negócios Médicos, The George Washington University Gravidez de Alto Risco; Doenças Que Podem Complicar a Gravidez
Harvey J. Weiss, M.D. Professor de Medicina, Columbia University; Chefe da Divisão de Hematologia-Oncologia, St. Luke’s–Roosevelt Hospital Distúrbios Hemorrágicos
Claude E. Welch, M.D. (Falecido) Professor Clínico de Cirurgia (Emérito), Harvard University; Cirurgião Sênior, Massachusetts General Hospital Doença Diverticular; Emergências Gastrointestinais
Nanette K. Wenger, M.D. Professor de Medicina (Cardiologia), Emory University; Diretor da Clínica de Cardíacos, Grady Memorial Hospital; Consultor, Emory Heart Center Baixa Pressão Sangüínea (Hipotensão)
Theodore E. Woodward, M.D., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emérito), University of Maryland Infecções por Riquétsias
http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec7_81.html
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