perspectiva geral da fibromialgia

FIBROMIALGIA
O QUE É FIBROMIALGIA?
A síndrome de fibromialgia é uma forma freqüente de dores musculares e cansaço que afeta aproximadamente 3,7 milhões de americanos (1998). No Brasil ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 50%da população possa desenvolver esta síndrome. O nome FIBROMIALGIA significa dores nos músculos e tecidos conectivos fibrosos (ligamentos e tendões). Esta condição é considerada uma síndrome porque abrange um conjunto de sinais e sintomas que podem ocorrer simultaneamente em diferentes doenças. OS SINAIS se referem aos achadosfísicos que o médico encontra quando examina o paciente, enquanto que osSINTOMAS se relacionam às queixas relatadas durante a entrevista. Fibromialgia é freqüentemente confundida e pouco entendida já que vários de seus sintomas podem ser encontrados em outras patologias. O termo fibrosite foi usado para descrever esta mesma condição. Itis significa inflamação - um processo que pode desencadear dor, calor, inchaço, vermelhidão e rigidez. Como os investigadores descobriram que a inflamação não é um fato importante nessa condição, o termo fibromialgia tornou-se rnais correto e substituiu o velho termo fibrosite. Fibromialgia afeta principalmente músculos e seus locais de fixação nos ossos. Embora se manifeste como uma doença articular, ela não é inflamatória (artrite) e não causa deformidade nas juntas. Fibromialgia é, ao invés, uma forma de reumatismo de tecidos moles ou muscular. A palavra reumatismo se refere a dor e rigidez associadas às juntas, músculos e ossos. A síndrome de fibromialgia não apresenta alterações laboratoriais. Por isso, seu diagnóstico depende principalmente das queixas ou sensações que o paciente relata. Algumas pessoas podem olhar estes sintomas como imaginários ou desprezíveis. Durante os últimos 10 anos, entretanto, a fibromialgia tem sido melhor definida através de estudos que estabeleceram regras para seu diagnóstico. Esses estudos demonstram que certos sintomas como dores musculares generalizadas e pontos dolorosos específicos estão presentes em pessoas com fibromialgia e que não são comuns em pessoas sadias e com outros tipos de reumatismo. Esses aspectos separam a fibromialgia de outras condições que se apresentam com dores ósseas e musculares crônicas.
SINAIS E SINTOMAS
- Dor A dor é o sintoma mais importante na fibromialgia. Ela geralmente é sentida em todo o corpo, embora possa começar em uma região, como pescoço ou ombro, e se espalhar para outras áreas após algum tempo. A dor em fibromialgia tem sido descrita de várias maneiras, dentre as quais ardência, incômodo, rigidez e fisgadas. Geralmente varia com a hora do dia, tipo de atividade, clima, padrão de sono e estresse. A maioria das pessoas com fibromialgia dizem que sempre sentem um pouco de dor. Elas sentem dor principalmente nos músculos e dizem ter a sensação de como se estivesse constantemente gripadas. Para algumas pessoas com fibromialgia, a dor pode ser severa. Embora o exame físico geral seja usualmente normal e essas pessoas pareçam sadias, um exame cuidadoso de seus músculos revela áreas bastante sensíveis em determinados locais (veja a figura). A presença e padrão desses característicos pontos sensíveis com sintomatologia de dor distingue a fibromialgia de outras condições. Nem todos os médicos estão familiarizados com essa síndrome, mas a maioria dos reumatologistas sabem como avaliar um ponto dolorido e relacioná-lo ao diagnóstico.
Os círculos desta figura indicam as várias localizações dos pontos sensíveis. Pessoas com fibromialgia reagem com dor quando se pressiona muitos desses locais.
As áreas doloridas na fibromialgia são similares em localização às áreas de outros tipos comuns de dores ósseas e musculares como cotovelo de tenista, bursite trocanteriana, etc. Os pontos doloridos da fibromialgia tendem a estar presentes em ambos os lados e em diferentes locais. Embora os pontos ilustrados acima sejam usados para diagnóstico, muitos outros pontos musculares e de tecidos moles podem ser excessivamente sensíveis. Você pode não estar ciente da exata localização desses pontos sensíveis até o momento em que eles sejam especificamente pesquisados durante um exame médico.
- Fadiga e Distúrbios do Sono
Cerca de 90 % das pessoas com fibromialgia sentem uma fadiga de moderada a severa, com perda da energia, diminuição da resistência aos exercícios, ou um cansaço semelhante àquele resultante de uma gripe ou perda de sono. Algumas vezes a fadiga é um problema maior do que a dor. Pessoas com fibromialgia podem ter uma fadiga semelhante à de outra condição chamada Síndrome da Fadiga Crônica (SFC). Algumas pessoas com fibromialgia têm sintomas de SFC e vice versa. Por exemplo, muitas pessoas com SFC têm pontos sensíveis e sintomas semelhantes aos daqueles com fibromialgia. Pelo fato de existir uma superposição entre essas duas síndromes comuns, às vezes não é possível separar essas duas condições. Um médico pode dar um diagnóstico de fibromialgia enquanto outro pode chamar a mesma condição de síndrome da fadiga crônica. Muitas pessoas com fibromialgia experimentam um distúrbio do sono, em que elas não acordam aliviadas mas sentindo-se cansadas. Embora você possa ser capaz de ficar acordado sem grandes dificuldades, o estágio de sono profundo pode estar interrompido. Você pode dormir superficialmente e acordar durante a noite. Outros distúrbios do sono, incluindo apnéia, mioclonia, e síndrome da perna cansada são também comuns. Pesquisas têm mostrado que uma ruptura do sono profundo altera muitas funções cruciais do organismo, como a percepção da dor.
- Sintomas do Sistema Nervoso
Mudanças no humor e na maneira de pensar são comuns na fibromialgia. Muitos indivíduos sentem-se desanimadas, embora apenas 25% estejam verdadeiramente deprimidos. Algumas pessoas também manifestam ansiedade. Por esse motivo existem pesquisadores que pensam poder haver relação entre a fibromialgia e algumas formas de depressão e de ansiedades crônicas. É importante lembrar que pessoas com outras doenças crônicas que não a fibromialgia também podem sentir depressão quando enfrentam dificuldades para amenizar seus sintomas. Pessoas com fibromialgia podem referir diminuição na capacidade de se concentrar e de executar tarefas comuns. Não há evidências de que esses problemas se tornem mais sérios com o decorrer do tempo. Problemas semelhantes são também observados em outras pessoas com alterações do humor, distúrbios do sono ou outras doenças crônicas. Algumas pessoas com fibromialgia podem também sentir dormência e fisgadas nas mãos, braços, pés, pernas ou na face. Essas sensações podem sugerir outras desordens como síndrome do túnel do carpo, neurites ou até esclerose múltipla. Por isso pessoas com fibromialgia freqüentemente se submetem a diferentes exames para pesquisar outros diagnósticos e verificam que os resultados dos testes são normais.
- Outros Problemas
Cefaléias especialmente de tensão e enxaquecas são comuns na fibromialgia. Dor abdominal, inchaço, constipação alternando-se com diarréia (cólon espástico ou cólon irritável) são também comuns. Da mesma maneira espasmos semelhantes e irritabilidade na bexiga, podem causar urgência e aumento da freqüência urinária. A pele e a circulação sangüínea quando sensíveis às mudanças de temperatura acarretam modificações temporárias na coloração da pele.

COMO DIAGNOSTICAR A FIBROMIALGIA ?
O diagnóstico de fibromialgia se baseia nas queixas de dores difusas associadas a sensibilidade aumentada nas localizações específicas. Não existem exames específicos laboratoriais ou radiológicos que permitam diagnosticar a fibromialgia. Estes testes apenas ajudam quando definem outro diagnóstico e excluem a fibromialgia. Um exemplo é a baixa do hormônio de tireóide que diagnostica o hipotireoidismo e que pode levar o paciente a apresentar sintomas semelhantes aos da fibromialgia. Uma história e exame físico cuidadosos podem afastar outras condições que também causam dor e fadiga crônicas. Pelo fato dos sintomas da fibromialgia serem generalizados, inespecíficos e semelhantes ao de outras alterações médicas, muitas pessoas se submetem a avaliações complicadas e repetidas antes de identificar que se trata da fibromialgia. Como nem todos os médicos estão treinados para reconhecer essa síndrome, torna-se importante procurar um especialista, o reumatologista ou outro médico que esteja familiarizado com o diagnóstico e tratamento dessa condição.

CAUSAS DA FIBROMIALGIA

Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais ou físicos, mudanças hormonais, etc., podem gerar dores ou fadiga generalizadas que não melhoram com o descanso e que caracterizam a fibromialgia. Trauma físico ou emocional podem desencadear a fibromialgia. Exemplificando: uma infecção, um episódio de gripe, ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Pessoas com fibromialgia podem ficar inativas ou ansiosas sobre sua saúde, agravando essa condição. Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgânicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor. Eventualmente, essas pesquisas podem resultar em um melhor entendimento sobre a fibromialgia assim como em um tratamento mais efetivo e até mesmo na prevenção.
TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA
As opções terapêuticas para a fibromialgia incluem: Medicações para diminuir a dor e melhorar o sono;Programas de exercícios para fortalecer a musculatura e melhorar a aptidãocardiovascular;Técnicas de relaxamento e outras medidas para diminuir a tensão muscular;Programas educativos para ajudar você a entender e manejar a fibromialgia. Seu médico pode estabelecer um plano para atender suas necessidades individuais. Algumas pessoas com fibromialgia podem ter sintomas discretos e precisar de um tratamento menos demorado. Isso acontece principalmente quando elas entendem melhor essa condição e identificam os farores que podem piorar a doença. Muitas pessoas se beneficiam quando conseguem entender o programa terapêutico.
Medicações
Os antiinflamatórios comumente usados no tratamento de muitos tipos de reumatismos, não surtem um resultado tão eficaz na fibromialgia. Entretanto, modestas doses de aspirina, ibuprofen ou acetaminofen podem promover algum alívio da dor. Estudos mostram que medicações do tipo: narcóticos, tranqüilizantes, ou derivados de esteróides, são ineficazes e devem ser evitadaspor causa de seus efeitos colaterais. Medicações que promovem sono profundo e relaxamento muscular ajudam a muitas pessoas com fibromialgia a se sentirem mais descansadas. Essas incluem a amitriptilina, a doxepina, a ciclobenzaprina além de outras medicações inibidoras da recaptação de serotonina. Embora essas medicações também sejam usadas para tratar diferentes tipos de depressão, elas são prescritas para pessoas com fibromialgia em pequenas doses. No tratamento da fibromialgia, essas medicações são usadas mais com o objetivo de aliviar a dor, relaxar os músculos e melhorar o sono, do que especificamente para aliviar os sintomas de depressão. Embora muitas pessoas possam melhorar o sono e sentir menos desconforto quando tomam essas medicações, as variações individuais nos resultados podem ser grandes. Além disso, algumas medicações podem gerar efeitos colaterais como sonolência, constipação, boca seca e apetite aumentado. Estes efeitos geralmente não são severos, mas podem causar perturbações e por isso limitar o uso dessas drogas. Converse com seu médico se você tiver dúvidas sobre esse assunto.
Exercícios e Terapia Física
Dois grandes objetivos da fisioterapia no tratamento da fibromialgia são: exercitar os músculos doloridos com exercícios de alongamento e melhorar as condições cardiovasculares corn execícios aeróbicos. Muitas pessoas podem participar de um programa de exercícios que promovam uma sensação de bem estar, aumentando a resistência e diminuindo a dor. Exercícios aeróbicos têm beneficiado pessoas com fibromialgia. Você pode resistir a praticar exercícios quando sente dor ou cansaço. Atividades aeróbicas que causam pouco impacto como caminhar, andar de bicicleta, nadar e hidroginástica, são consideradas como a melhor escolha para se iniciar um programa de exercicios. Faça uma avaliação com seu médico antes de iniciar um programa e comece devagar. Uma sugestão é praticar exercícios regulares em dias alternados, aumentando gradualmente suas atividades até atingir uma boa aptidão física. Gentilmente estenda seus músculos e mova suas juntas até um nível adequado, diariamente, assim como antes e após exercícios aeróbicos.

Você pode também consultar um fisioterapeuta para ajudar a estabelecer um programa personalizado e específico para melhorar sua postura, flexibilidade e aptidão física.

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O que é fibomialgia

O que é a fibromialgia?
É uma síndrome musculoesquelética crónica, não inflamatória e de causa desconhecida. Está na origem de uma incapacidade física e emocional, por vezes grave, que atinge cerca de dois por cento da população.
Origina dor generalizada nos tecidos moles (músculos, ligamentos ou tendões), mas não afecta as articulações e os ossos.
Quais são os factores de risco?
Género - as mulheres são cinco a nove vezes mais afectadas do que os homens;
Idade – inicia-se entre os 20 e os 50 anos, sobretudo, embora também possa afectar crianças e jovens em idade escolar.
Quais são os sintomas?
Dores generalizadas, fadiga, alterações quantitativas e qualitativas do sono e perturbações cognitivas.
Como se diagnostica?
O diagnóstico é essencialmente clínico, servindo os meios complementares de diagnóstico para excluir outras doenças. Assenta, sobretudo, na presença de:
Dor musculoesquelética generalizada, ou seja, abaixo e acima da cintura e nas metades esquerda e direita do corpo;
Dor com mais de três meses de duração;
Existência de pontos dolorosos à pressão digital em áreas simétricas do corpo e com localização bem estabelecida.
Deve ser feito o diagnóstico diferencial com doenças reumáticas inflamatórias, disfunção tiroideia e patologia muscular.
Quais são os factores de risco?
São bastante amplos. Vão desde os associados com o estado de dor crónica generalizada (idade, sexo, etc.), às características da personalidade pró-dolorosa (perfeccionismo compulsivo, incapacidade de relaxamento e desfrute da vida, incapacidade para lidar com situações hostis, etc.).
Os sinais de alerta para o desenvolvimento da doença são:
História familiar da doença;
Síndroma dolorosa prévia;
Preocupação com o prognóstico de outras doenças coexistentes;
Traumatismo vertebral, especialmente cervical;
Incapacidade para lidar com adversidades;
História de depressão/ansiedade;
Sintomas persistentes de “virose”;
Alterações do sono;
Disfunção emocional significativa;
Dor relacionada com a prática da profissão.
O conhecimento destes sinais de alerta torna possível a intervenção precoce e a prevenção, evitando o agravamento da doença e o desenvolvimento de complicações.
Como é que se trata a fibromialgia?
Deve ser tratada na rede de cuidados primários de saúde (centros de saúde).
O prognóstico da doença é habitualmente bom.
Os medicamentos usados com mais eficácia são os analgésicos, os antidepressivos tricíclicos e os inibidores selectivos de recaptação da serotonina, os relaxantes musculares e os indutores do sono.
A prática regular de exercício físico também é indicada.
Por vezes são necessárias outras formas terapêuticas, bem como a intervenção da reumatologia, psiquiatria e outras especialidades médicas ou diferentes profissionais de saúde.
É uma doença que requer acompanhamento médico e avaliações periódicas relativamente à evolução das queixas e aos eventuais efeitos adversos da terapêutica. O acompanhamento depende da gravidade da fibromialgia e de outras doenças associadas.
Para saber mais, consulte:
Associação Nacional Contra a Fibromialgia e Síndrome de Fadiga Crónica

Sindrome de Briquet ou Somatização

Histeria (Sindrome de Briquet ou Somatização) – É caracterizada por muitos sintomas fiscos referidos a vários órgãos. Ansiedade, pânicoe e depressao geralmente estão presentes e a depressão maior é uma importante consideração no diagnóstico diferencial. Há uma relação significativa (20%) da história de vida de panico-agofafobia-depressao. Geralmente ocorre antes dos 30 anos e é 10 vezes mais freqüente em mulheres. Os sintomas são reflexo de t~ecnicas mal-adaptativas copiadas e reativadas do próprio organismo do sujeito. Há geralente evidÊncia de longo tempo de sintomas (particularmente dismenorreia – dor a menstruar, vômitos, respiraçaão curto, um bolo na garganta, queimação nos órgãos sexuais, extremiddes dolorosas e amnésia), geralmente com ua his´toria de problema semelhante envolvendo algum familiar. Múltiplos sintomas que constantemente mudam e inabilidade de mais de 3 médics fazerm um diagnóstico são fortes pistas do problema.
Distúrbio de dor Somatoforme (Dor associada com fatores psicológicos) – Longa hisória de dor não consoantes com achados anatômicos e clínicos. Este diagnóstico deve ser de exclusão e deve ser feito apenas depois de uma longa avaliação cl´nica, estabelecendo uma clara correlação de fatores psicogenéticos com exacerbação e remissão dos sintomas
Hipocondria (mania de doença) – é um medo exagerado de doennça e preocupação com o o corp, com amplificação da percepção e responsividade aumentada. Um porcesso de aprendizado social está geralmente envolvdo, frequentemente com um modelo aprendido por um famliar e pode ter um fator psicodinâmico como etiolgia. É comum em síndrome do pânico.
Transtorno Factício – Os sintomas produzidos são intencionais, logo não são transtornos somatoormes, ao contrário dos problemas acima que são inconscientes. Estes são caracterizados por sintomas auto-induzidos ou achados falsos no exame físicio ou em exams laboratorias com o objetivo de chamar a atenção de um médico ou outra pessoa do hospital. Os sintomas podem envolver auto-mutilação, febre, hemorragia, hipoglicemia, convulsões e uma variedade de manifestações geralmente presentes de forma dramática (Síndrome de Munchausen). Munchaunsen por procuração é o termo usado quando um parente cria uma doença numa criança (geralmente a mãe) a fim de que o adulto manhtenha relação com os médicos.
Copyrighted - by Márcio Candiani

La somato-psychopédagogie

Élisabeth Baudry s’est orientée dans la somato-psychopédagogie, profession nouvellement créée, en pleine continuité de son métier d’artiste lyrique internationale.
La gloire, les honneurs, certes, mais à ce niveau de compétence souvent unanimement reconnu, la contrepartie exige la perfection – toujours -.Mais l’artiste, comme ses semblables, est en butte avec ses failles, ses doutes, ses angoisses, lesquels peuvent avoir une influence sur la qualité de ses prestations. De plus, la pratique sollicite souvent l’artiste dans un rythme de vie soutenu. Celui-ci est de stress, pouvant être répété, entraîne symptômes et mal-être. L’instrumentiste par exemple, est parfois sujet à des difficultés corporelles liées à des gestes répétitifs pouvant engendrer des symptômes générant des TMS (troubles musculo-squelettiques). Il est possible d’améliorer la posture et l’efficacité pour éviter des pathologies au niveau des articulations. Fragilisé par de telles contraintes, l’artiste doit pourtant, plus que quiconque, préserver sa sensibilité, source de son expression. Il lui est donc essentiel d’être solide pour construire et pérenniser son parcours professionnel. Adaptée au domaine artistique et nourrie de son expérience, cette pédagogie permet à Élisabeth Baudry d’accompagner ses anciens confrères dans leur carrière, mais aussi à toute personne souffrant des mêmes difficultés ontologiques et souhaitant enrichir sa pratique professionnelle.
La somato-psychopédagogie
La somato-psychopédagogie est l’étude des liens entre le corps, le mouvement, la pensée et l’action. Cet accompagnement est à la fois corporel, psychologique et émotionnel. « Somato » désigne le corps parce que ce travail commence toujours par le corps, son ressenti et son vécu.« Somato-psycho » indique que cette méthode sollicite le lien entre corps et le psychisme ; elle nous invite à vivre de quelles façons la pensée influence le corps, mais également comment le ressenti du corps peut enrichir la pensée.« Somato-psychopédagogie » désigne qu’il s’agit d’une pédagogie et non d’une thérapie, c’est-à-dire d’une méthode qui nous invite à apprendre en s’appuyant sur un aspect de soi souvent mis à l’écart : la sensibilité corporelle.En associant approche et accordage manuel, expression gestuelle, introspection et technique d’entretien, la somato-psychopédagogie constitue une méthodologie de qualité pour l’accompagnement de la personne en transformation.
Soulager les maux
Son action participe à soulager douleurs physiques et souffrances psychiques, mais tend également à développer les capacités perceptives et expressives (l’écoute de son corps), ainsi qu’à relancer les processus d’apprentissage et de réflexion chez les personnes en perte de sens et de signification dans leur vie. Ce travail se pratique en groupe ou en séances individuelles.

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https://www.cerap.org/sites/default/files/public-downloads/mestrados/m_cat-santos.pdf

Emoción y dolor

Emoción y dolor
Las mujeres de carácter fuerte y los hombres en duelo pueden tener manifestaciones psicosomáticas.
Según la OMS, el 80% de la atención primaria se relaciona con una dolencia a causa del estrés.1134765Diana N. Gonzálezdigonzalez@prensa.com
La tristeza o inestabilidad emocional puede traducirse en un dolor físico, sobre todo en esta época navideña en la que afloran recuerdos del pasado, cargados de nostalgia.
Cuando la armonía en la relación mente-cuerpo se altera debido a emociones displacenteras o a sentimientos negativos de alto impacto, se genera estrés. Este podría desencadenar síntomas o manifestaciones psicosomáticas, explica la psicóloga AnaMaría Florez.
La enfermedad psicosomática es aquella que tiene manifestaciones físicas, pero a las que se les atribuye una causa psicológica. Puede ocasionar cefaleas, dermatitis, ataques de asma, dolores de espalda, gastritis, alergias y descompensación en los pacientes diabéticos e hipertensos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el 80% de la atención primaria está relacionado con dolor físico y situaciones emocionales a causa del estrés.
Y, según la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Ramón Morera, en las fiestas navideñas, incluso pueden agudizarse ciertos dolores crónicos como la artrosis y el malestar físico general en personas que viven solas o que acaban de perder a algún familiar.
El neurocirujano Mao Rodríguez afirma que es común que las mujeres ejecutivas con carácter “fuerte”, y personas jóvenes de ambos sexos sufran de estas manifestaciones.
Sin embargo, aclara la psiquiatra Lucía Alleyne, “no todas las personas pueden meterse en una sola bolsa y creer que la nostalgia les generará una reacción psicosomática; muy por el contrario, hay que descartar que no se trate de otra patología o enfermedad crónica”.
Lo ideal, según el doctor Rodríguez, es hacer un buen diagnóstico a través de exámenes de laboratorios, vigilancia clínica e, incluso, si es necesario, pruebas de imágenes con alta tecnología.
Alleyne añade que esta condición también afecta a niños y hombres, quizás en mayor medida, pues son dados a esconder sus sentimientos en situaciones de duelo.
En esta época, es conveniente llenarse de pensamientos positivos para evitar el estrés, la angustia y afectar la salud mental y física.

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somatização

Somatização, segundo sua definição contemporânea, criada por Zbigniew Lipowski (1924-1997), é "a tendência a experimentar e comunicar sofrimento somático em resposta a estresse psicossocial e buscar auxílio médico por isso"^[1].

O termo foi gerado pela tradução cientificista em inglês do termo alemão Organsprache ("fala dos órgãos"), originalmente criado por Wilhelm Stekel (1868-1940) no início do Século XX, e que podia representar tanto a manifestação física com lesões orgânicas quanto sintomas físicos sem explicação médica, desde que gerados por conflitos psicológicos inconscientes^[2]. Freqüentemente a palavra somatização é utilizada dentro desta definição por diversas disciplinas da Psicologia.

No final do mesmo século, a definição de somatização, na Psiquiatria, voltou-se principalmente para sintomas físicos inexplicáveis, abandonando o conceito de doenças físicas de origem psíquica (as chamadas doenças psicossomáticas). O termo vem sendo recentemente contextado por exigir explicitamente uma origem psicossocial. Embora, em geral, causas desta natureza estejam presentes diante de queixas inexplicáveis, há uma minoria de casos onde estas não podem ser evidenciadas. Assim, existe uma tendência recente na literatura internacional sobre o assunto em usar o termo sintomas físicos sem explicação médica (SEM).

Referências

1. ↑ Lipowski, Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry, 1988; 145(11):1358-68.
2. ↑ Mai, F. Somatization Disorder, a practical review. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49(10):652–662

O Manual Merck de Informação Médica - Saúde Para a Família

O Manual Merck de Informação Médica - Saúde Para a Família (ROBERT BERKOW, M.D. EDITOR-CHEFE)

Os distúrbios somatoformes abrangem vários distúrbios psiquiátricos nos quais os pacientes referem sintomas físicos, mas negam apresentar problemas psiquiátricos. Distúrbio somatoforme é um termo relativamente novo, que é aplicado para o que muitos denominam distúrbio psicossomático. Nos distúrbios somatoformes, os sintomas físicos, ou a sua gravidade e duração, não podem ser explicados por qualquer doença física subjacente. Os distúrbios somatoformes incluem a somatização, a conversão e a hipocondria. Os psiquiatras diferem consideravelmente no que diz respeito ao valor e à validade do uso dessas categorias diagnósticas. Entretanto, essa distinção dos diferentes distúrbios somatoformes proprocionou aos psiquiatras um meio para descrever a ampla variedade de sintomas apresentados por esses pacientes e para diferenciar os distúrbios baseando-se nessas descrições. As descrições minuciosas podem ajudar os psiquiatras a ordenar os diferentes distúrbios que podem ser melhor estudados cientificamente. Os distúrbios somatoformes geralmente não possuem uma explicação clara. Os pacientes com um distúrbio somatoforme podem ser muito diferentes entre si. Como não existe uma explicação clara de como ou por que os indivíduos desenvolvem seus sintomas, não existem modos de tratamento específicos e aceitos consensualmente.

Somatização

A somatização é uma doença crônica grave caracterizada pela presença de muitos sintomas físicos, particularmente uma combinação de dor e sintomas gastrointestinais, sexuais e neurológicos. As causas da somatização não são conhecidas. Ela freqüentemente ocorre em famílias. Os indivíduos com o distúrbio também tendem a apresentar distúrbios da personalidade caracterizados pelo egocentrismo (personalidade narcisista) e uma dependência exagerada de outras pessoas (personalidade dependente). Os primeiros sintomas surgem na adolescência ou no início da vida adulta e acredita-se que eles ocorram predominantemente em mulheres. Os familiares do sexo masculino de mulheres com esse distúrbio tendem a apresentar uma incidência elevada de comportamento social inadequado e de alcoolismo.

Sintomas

Um indivíduo com somatização apresenta muitas queixas físicas vagas. Embora qualquer parte do corpo possa estar afetada, os sintomas mais freqüentes são cefaléia, náusea e vômito, dor abdominal, diarréia ou constipação, períodos menstruais dolorosos, fadiga, desmaios, dor durante o intercurso sexual e perda do desejo sexual. Embora os sintomas sejam principalmente físicos, também podem ocorrer a ansiedade e a depressão. Os indivíduos com somatização descrevem os seus sintomas de forma dramática e emotiva, referindo-se a eles freqüentemente como “insuportáveis”, “indescritíveis” ou “o pior imaginável”. Nas relações dos indivíduos com somatização, emerge uma dependência extrema. Eles solicitam cada vez mais ajuda e suporte emocional e podem tornar-se enraivecidas quando sentem que suas necessidades não estão sendo supridas. Freqüentemente, eles são descritos como exibicionistas e sedutores. Em uma tentativa de manipular os outros, eles podem ameaçar ou tentar o suicídio. Comumente insatisfeitos com os cuidados médicos que recebem, eles mudam constantemente de médico. Os sintomas físicos parecem ser uma maneira de transmitir um pedido de ajuda e de atenção. A intensidade e a persistência dos sintomas refletem o desejo intenso do indivíduo de ser atendido em cada um dos aspectos de sua vida. Esses sintomas também parecem servir a outros propósitos como, por exemplo, permitir que o indivíduo evite as responsabilidades da vida adulta. Os sintomas tendem a ser desconfortáveis e impedem que o indivíduo se envolva em projetos atrativos, sugerindo que o indivíduo também apresenta sentimentos de invalidez e de culpabilidade. Os sintomas impedem que ele tenha prazer e também atuam como uma punição.

Diagnóstico

Os indivíduos com somatização não têm consciência de que o seu problema básico é psicológico e, por essa razão, eles pressionam o médico a realizar exames e tratamentos médicos. O médico é obrigado a realizar muitos exames e investigações clínicas para determinar se o indivíduo apresenta um distúrbio físico que explique adequadamente os seus sintomas. Os encaminhamentos a especialistas para consultas são comuns, mesmo quando o indivíduo já estabeleceu uma relação razoavelmente satisfatória com um médico. Após o médico haver definido que se trata de um distúrbio psicológico, a somatização pode ser diferenciada dos distúrbios psiquiátricos similares pelos seus muitos sintomas e pela tendência dos mesmos persistirem por anos. Ao diagnóstico adiciona-se a natureza dramática das queixas e um comportamento exibicionista, dependente, manipulador e, algumas vezes, suicida do paciente.

Prognóstico e Tratamento

A somatização tende a oscilar em termos de gravidade, mas ela persiste por toda a vida. A obtenção de um alívio completo dos sintomas durante um longo período de tempo é rara. Alguns indivíduos apresentam uma depressão mais evidente no decorrer dos anos e suas referências ao suicídio tornam-se mais ameaçadoras. O suicídio é um risco real. O tratamento é extremamente difícil. Qualquer sugestão de que os sintomas são psicológicos tende a produzir sentimentos de frustração e de raiva nesses indivíduos. Conseqüentemente, o médico não pode abordar o problema diretamente como se fosse psicológico, mesmo quando ele o reconhece como tal. Os medicamentos não são muito úteis e, mesmo quando o indivíduo aceita uma consulta psiquiátrica, as técnicas psicoterápicas específicas apresentam poucas possibilidades de êxito. Geralmente, o melhor tratamento é uma relação terapeuta-paciente de apoio, relaxada e firme que provê alívio sintomático e protege o indivíduo de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos muito caros e possivelmente perigosos. Entretanto, o profissional deve permanecer alerta frente à possibilidade de o indivíduo desenvolver uma doença física.

Síndrome de Munchausen: Fingir Doença para Chamar Atenção

A síndrome de Munchausen, também denominada simulação, não é um distúrbio somatoforme, mas as suas características são algo similares aos dos distúrbios psiquiátricos sob a aparência de uma doença orgânica. A diferença fundamental é que os indivíduos com a síndrome de Munchausen simulam conscientemente os sintomas de uma doença. Eles inventam repetidamente doenças e freqüentemente vão de hospital em hospital em busca de tratamento. Contudo, a síndrome de Munchausen é mais complexa que a simples e desonesta invenção e simulação de sintomas. Ela está associada a problemas emocionais graves. Os indivíduos com esse distúrbio geralmente são bem inteligentes e cheios de recursos. Eles não somente sabem como simular doenças, mas também possuem um conhecimento sofisticado das práticas médicas. Eles são capazes de manipular seus cuidados para serem hospitalizados e submetidos a uma enorme quantidade de exames e tratamentos, incluindo cirurgias de grande porte. Suas fraudes são conscientes, mas a sua motivação e busca por atenção são em grande parte inconscientes. Uma variante curiosa da síndrome é denominada Munchausen por substituto. Nesse distúrbio, uma criança é utilizada como paciente passivo, geralmente por um dos genitores. O genitor falsifica a história médica da criança e pode causar-lhe danos com medicamentos ou adicionando sangue ou contaminantes bacterianos em amostras de urina, orientando todo o seu esforço para simular uma doença. A motivação subjacente a esse comportamento tão estranho parece ser uma necessidade patológica de atenção e de manter uma relação intensa com a criança.

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Conversão

Na conversão, os sintomas físicos causados por conflitos psicológicos assemelham-se aos de um distúrbio neurológico ou de outras condições médicas. Os sintomas da conversão são claramente causados pelo estresse e pelos conflitos psicológicos, que os indivíduos convertem inconscientemente em sintomas físicos. Embora os distúrbios da conversão tendam a ocorrer durante a adolescência ou no início da vida adulta, eles podem ocorrer pela primeira vez em qualquer idade. De modo geral, acredita-se que se trate de um distúrbio um pouco mais comum em mulheres que em homens.

Sintomas e Diagnóstico

Por definição, os sintomas da conversão são limitados àqueles que sugerem uma disfunção do sistema nervoso (geralmente a paralisia de um membro superior ou inferior ou a perda de sensibilidade de uma parte do corpo). Outros sintomas incluem as convulsões simuladas e a perda de um dos sentidos (p.ex., audição ou visão). Geralmente, o início dos sintomas está relacionado a algum acontecimento social angustiante ou psicologicamente estressante. O indivíduo pode apresentar apenas um episódio isolado ou episódios esporádicos, os quais são geralmente de curta duração. Quando os indivíduos com sintomas de conversão são hospitalizados, eles geralmente apresentam uma melhoria em duas semanas. No entanto, 20% a 25% deles apresentam recaídas ao longo de um ano. No início, o diagnóstico tende a ser difícil porque o indivíduo acredita que os sintomas são decorrentes de um problema físico e não deseja ser examinado por um psiquiatra. O médico assegura- se cuidadosamente de que os sintomas não possuem uma causa física.

Tratamento

Para o tratamento, é essencial que exista uma relação de confiança entre o médico e seu paciente. Quando o médico avalia um possível distúrbio físico e tranqüiliza o paciente dizendo que os sintomas não indicam uma doença subjacente grave, ele comumente começa a sentirse melhor e os sintomas desaparecem. Quando uma situação psicologicamente estressante precede o surgimento dos sintomas, a psicoterapia pode ser particularmente eficaz. Algumas vezes, os sintomas de conversão retornam com freqüência, chegando mesmo a tornar-se crônicos. Vários métodos de tratamento foram tentados (alguns podendo ser úteis), apesar de nenhum deles ter produzido um resultado uniformemente eficaz. Um do métodos mais utilizados é a hipnoterapia: o paciente é hipnotizado e os aspectos psicológicos supostamente responsáveis pelos sintomas são identificados e discutidos. A discussão continua após a hipnose, quando o indivíduo encontra-se totalmente alerta. Outros métodos incluem a narcoanálise, um procedimento semelhante à hipnose, mas que prevê a administração de um sedativo para a indução de um estado de semiadormecimento. A terapia de modificação do comportamento, incluindo o relaxamento, também revelou ser eficaz para alguns indivíduos.

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Hipocondria

A hipocondria é um distúrbio psiquiátrico no qual o indivíduo refere sintomas físicos e mostra-se particularmente preocupado por acreditar firmemente que eles representam uma doença grave.

Sintomas e Diagnóstico

As preocupações do invíduo pela gravidade da doença baseiam-se freqüentemente em uma interpretação incorreta das funções normais do organismo. Por exemplo, os ruídos intestinais e, algumas vezes, a flatulência e o desconforto que ocorrem à medida que os líquidos avançam através do tubo digestivo são normais. Os hipocondríacos usam esses “sintomas” para explicar a sua crença de que eles estão com uma doença grave. O fato de serem examinados e tranqülizados pelo médico não diminui suas preocupações. Eles tendem a crer que, por alguma razão, o médico não conseguiu encontrar a doença subjacente. O médico suspeita de hipocondria quando um indivíduo saudável e com sintomas pouco importantes demonstra preocupação sobre o seu significado e não reage frente às explicações do médico após uma avaliação minuciosa. O diagnóstico é confirmado quando a condição persiste durante anos e os sintomas não podem ser atribuídos à depressão ou a um outro distúrbio psiquiátrico.

Tratamento

O tratamento é difícil, pois o hipocondríaco está convencido de que algo em seu organismo encontra- se gravemente alterado. A tranqüilização não reduz essas preocupações. Entretanto, uma relação de confiança com um médico atencioso é benéfica, sobretudo se as visitas regulares ao seu consultório forem acompanhadas por uma atitude tranqüilizadora. Se os sintomas não forem adequadamente aliviados, o indivíduo pode ser beneficiado pelo encaminhamento a um psiquiatra para uma nova avaliação e tratamento, concomitantemente com o atendimento médico primário.

Colaboradores

Hagop S. Akiskal, M.D. Professor de Psiquiatria, University of California at San Diego Depressão e Mania

James K. Alexander, M.D. Professor de Medicina, Baylor University Embolia Pulmonar

Chloe G. Alexson, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Defeitos Congênitos

Roy D. Altman, M.D. Professor de Medicina e Chefe (em Exercício) de Artrite, University of Miami; Diretor de Pesquisa Clínica, Pesquisa Geriátrica e Centro Clínico de Educação, Miami VA Medical Center Doença de Paget dos Ossos

Karl E. Anderson, M.D. Professor de Medicina Preventiva e Saúde da Comunidade, Medicina Interna e Farmacologia e Toxicologia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Porfirias

Brian R. Apatoff, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Neurologia, Cornell University; Diretor do Centro de Tratamento e Pesquisa Clínica da Esclerose Múltipla, Departamento de Neurologia e Neurociências, The New York Hospital–Cornell Medical Center Esclerose Múltipla e Distúrbios Relacionados

Noel. A. Armenakas, M.D. Professor Clínico Assistente, Cornell University; Médico em Exercício, The New York Hospital –Cornell Medical Center e Lenox Hill Hospital Lesão ao Trato Urinário

Hervy E. Averette, M.D. Professor de Oncologia Clínica na American Cancer Society e Professor e Diretor da Sylvester, Divisão de Oncologia Ginecológica, Sylvester Comprehensive Cancer Center, University of Miami Cânceres do Sistema Reprodutivo Feminino

Zuhair K. Ballas, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Biologia do Sistema Imune

John G. Bartlett, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Divisão de Doenças Infecciosas, Johns Hopkins University Pneumonia; Abcesso Pulmonar

Mark H. Beers, M.D. Editor Associado do MANUAL MERCK; Professor Clínico Associado de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences Anatomia; Envelhecimento do Corpo

Robert Berkow, M.D. Editor-Chefe do MANUAL MERCK; Professor Clínico de Medicina e Psiquiatria, Allegheny University of the Health Sciences Placebos; Distúrbios Psicossomáticos; Distúrbios Somatoformes

Richard W. Besdine, M.D. Professor de Medicina e Diretor, Travelers Center on Aging, University of Connecticut; Diretor do Health Standards and Quality Bureau e Chefe-Médico da Health Care Financing Administration Medicamentos e Envelhecimento John H. Bland, M.D. Professor de Medicina– Reumatologia (Emérito), University of Vermont Osteoartrite

M. Donald Blaufox, M.D., Ph.D. Professor e Chefe de Medicina Nuclear, Albert Einstein College of Medicine Lesão por Radiação

Phillip K. Bondy, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), Yale University Sistema Endócrino e Hormônios; Distúrbios das Glândulas Adrenais; Síndrome da Deficiência Poliglandular

Roger C. Bone, M.D. Professor de Medicina, Rush University; Presidente e CEO, Medical College of Ohio Bacteremia e Choque Séptico

Sallyann M. Bowman, M.D. Professor Associado de Medicina Clínica, Allegheny University of the Health Sciences Distúrbios do Estômago e do Duodeno

Thomas G. Boyce, M.D. Epidemiologista Médico, Centros de Controle e Prevenção da Doença Gastroenterite

Lewis E. Braverman, M.D. Professor de Medicina e Fisiologia e Diretor da Divisão de Endocrinologia, University of Massachusetts Medical Center Distúrbios da Glândula Tireóide

Peter C. Brazy, M.D. Professor de Medicina, University of Wisconsin at Madison Distúrbios Metabólicos e Congênitos dos Rins

George R. Brown, M.D. Chefe Associado de Psiquiatria, East Tennessee State University; Chefe de Psiquiatria, Mountain Home VA Medical Center Sexualidade e Distúrbios Psicossexuais

John F. Burke, M.D. Professor de Cirurgia do Helen Andrus Benedict, Harvard University; Chefe dos Serviços de Trauma (Emérito), Massachusetts General Hospital Queimaduras

Ronald W. F. Campbell, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. Professor de Cardiologia da British Heart Foundation, University of Newcastle upon Tyne; Consultor Cardiologista Honorário, Freeman Hospital Ritmos Cardíacos Anormais

John Caronna, M.D. Professor de Neurologia Clínica, Cornell University; Neurologista em Exercício, The New York Hospital–Cornell Medical Center Acidente Vascular Cerebral e Distúrbios Relacionados

C. Thomas Caskey, M.D. Vice-Presidente Sênior, Merck Research Laboratories Genética Alan S. Cohen, M.D. Distinguished Professor de Medicina, Boston University Amiloidose

Robert B. Cohen, D.M.D. Tutor Sênior, Harvard University; Diretor, Residência de Odontologia Geral, Keesler Medical Center (USAF) Distúrbios da Boca e dos Dentes

Sidney Cohen, M.D. Professor de Medicina e Vice- Presidente Assistente da Richard Laylord Evans, Centro de Ciências da Saúde, Temple University Distúrbios do Esôfago

Eugene L. Coodley, M.D. Professor de Medicina, University of California at Irvine; Chefe da Medicina Interna, VA Medical Center, Long Beach Exames Médicos Comuns

Mary Ann Cooper, M.D. Professora Associada de Medicina de Emergência, University of Illinois at Chicago Lesões por Eletricidade

John K. Crane, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Medicina, State University of New York at Buffalo Infecções Bacilares (Gramnegativas)

Ralph E. Cutler, M.D. Professor de Medicina e Farmacologia, Loma Linda University; Chefe de Nefrologia, Pettis Memorial VA Medical Center Sistema Reprodutivo do Homem; Biologia dos Rins e doTrato Urinário; Insuficiência Renal; Nefrite; Distúrbios dos Vasos Sangüíneos dos Rins; Infecções do Trato Urinário

David C. Dale, M.D. Professor de Medicina, University of Washington Infecções em Pessoas com Defesas Comprometidas

Patricia A. Daly, M.D. Instrutora em Medicina, Harvard University Síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla

Anne L. Davis, M.D. Professora Associada de Medicina Clínica, New York University; Médica em Exercício, Bellevue Hospital Bronquiectasia e Atelectasia

Norman L. Dean, M.D. Geriatra-Pneumologista, Divisão de Serviços da Saúde, North Carolina Department of Corrections Quase Afogamento

Ronald Dee, M.D. Professor Clínico Associado de Cirurgia, Albert Einstein College of Medicine; Cirurgião Associado em Exercício, St. Joseph’s Hospital, Stamford Distúrbios Venosos e Linfáticos

Richard D. Diamond, M.D. Professor de Medicina e Professor Pesquisador de Bioquímica, Boston University Infecções Fúngicas

Preston V. Dilts, Jr., M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia (Emérito), University of Missouri at Kansas City Sistema Reprodutivo da Mulher; Gravidez; Complicações da Gravidez; Trabalho de Parto e Nascimento do Bebê; Complicações do Trabalho de Parto e do Nascimento do Bebê; Período Pós- Parto

Eugene P. DiMagno, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Diretor da Unidade de Pesquisa de Gastrenterologia, Mayo Clinic Distúrbios do Pâncreas

George E. Downs, Pharm.D. Professor de Farmácia Clínica e Deão de Farmácia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Alguns Nomes Comerciais de Drogas Genéricas

Jeffrey M. Drazen, M.D. Professor de Medicina da Parker B. Francis, Harvard University; Chefe da Divisão de Terapia Intensiva Pulmonar, Brigham & Women’s Hospital Doenças Obstrutivas das Vias Aéreas (Asma)

Douglas A. Drossman, M.D. Professor de Medicina e Psiquiatria, University of North Carolina at Chapel Hill Biologia do Sistema Digestivo; Exames Diagnósticos para os Distúrbios Digestivos; Indigestão

Carolyn P. Dukarm, M.D. Instrutor e Bolsista em Pediatria, University of Rochester Puberdade e Problemas em Adolescentes

Felton J. Earls, M.D. Professor de Psiquiatria Infantil, Harvard University Distúrbios da Saúde Mental

David Eidelberg, M.D. Diretor do Centro de Distúrbios do Movimento, North Shore University Distúrbios do Movimento

Sherman Elias, M.D. Obstetra e Ginecologista da Henry and Emma Meyer Chair; Professor de Obstetrícia e Ginecologia e Professor de Genética Molecular e Humana, Baylor University Testes para Distúrbios Genéticos

Stefan S. Fajans, M.D. Professor Emérito (Ativo) de Medicina Interna, University of Michigan Diabetes Mellitus; Hipoglicemias

Wayne S. Fenton, M.D. Diretor Médico do Chestnut Lodge Hospital; Diretor do Chestnut Lodge Research Institute Esquizofrenia e Distúrbios Delirantes

Michael R. Foley, M.D. Diretor de Terapia Intensiva Obstétrica e Diretor Associado de Medicina Materno-Fetal, Good Samaritan Regional Medical Center; Diretor Associado, Phoenix Perinatal Associates Uso de Drogas Durante a Gravidez

Noble O. Fowler, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Cincinnati Pericardite

Howard R. Foye, Jr., M.D. Professor Clínico Associado de Pediatria, University of Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianças Novas (Problemas do Comportamento, Problemas Alimentares, Problemas do Sono, Problemas de Treinamento do Uso do Toalete, Fobias, Hiperatividade)

Eugene P. Frenkel, M.D. Professor de Medicina Interna e Radiologia, Pesquisador de Câncer da Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair e da A. Kenneth Pye Professorship, Divisão de Hematologia- Oncologia, Departamento de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Biologia do Sangue; Anemias; Câncer e o Sistema Imune; Diagnóstico de Câncer; Complicações do Câncer; Tratamento do Câncer

Mitchell H. Friedlaender, M.D. Diretor de Cirurgia da Córnea e Refrativa, Scripps Clinic and Research Foundation Distúrbios dos Olhos

Steven M. Fruchtman, M.D. Diretor do Programa de Transplantes de Células-Tronco, Mount Sinai Hospital, Nova York Distúrbios Mieloproliferativos

Glen O. Gabbard, M.D. Callaway Distinguished Professor The Menninger Clinic Aspectos Gerais dos Cuidados da Saúde Mental

Marc Galanter, M.D. Professor de Psiquiatria e Diretor da Divisão de Alcoolismo e Abuso de Drogas, The New York University–Cornell Medical Center Dependência e Adição às Drogas

Robert H. Gelber, M.D. Professor Clínico de Medicina e Dermatologia, University of California at San Francisco Hanseníase Ray

W. Gifford, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, Ohio State University; Consultor, Cleveland Clinic Foundation Pressão Arterial Elevada (Hipertensão)

Robert Ginsburg, M.D. Professor de Medicina, University of Colorado Doença das Artérias Periféricas

Barry Steven Gold, M.D. Professor Assistente de Medicina, Johns Hopkins University Mordidas e Picadas Venenosas

M. Jay Goodkind, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Pennsylvania; Chefe (Aposentado) do Departamento de Cardiologia, Mercer Medical Center Tumores do Coração

Joe Graedon, M.S. Conferencista, University of North Carolina at Chapel Hill; Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre

Teresa Graedon, Ph.D. Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre

John H. Greist, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Sênior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distúrbios da Ansiedade

Richard L. Guerrant, M.D. Professor de Medicina Internacional da Thomas H. Hunter, University of Virginia Infecções Bacilares (Gram- Negativas)

John Gunderson, M.D. Professor de Psiquiatria, Harvard University; Diretor do Serviço de Distúrbios da Personalidade em Pacientes Ambulatoriais, McLean Hospital Distúrbios da Personalidade

John W. Hallett, Jr., M.D. Professor de Cirurgia, Mayo Clinic Aneurismas e Dissecção da Aorta

Joan K. Harrold, M.D. Instrutora de Ciências da Saúde e Medicina, The George Washington University; Cientista Pesquisadora, The Center to Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte

I. Craig Henderson, M.D. Professor Adjunto de Medicina, University of California at San Francisco; CEO, Sequus Pharmaceuticals, Inc. Distúrbios das Mamas

Susan L. Hendrix, D.O. Professora Assistente de Obstetrícia e Ginecologia, Wayne State University at Detroit Menopausa; Problemas Ginecológicos Comuns

Robert A. Hoekelman, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Infecção por Nematódeos

Paul D. Hoeprich, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of California at Davis Infecções por Cocos; Infecções Bacilares (Gram-positivas)

Charles S. Houston, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Vermont Distúrbios do Calor; Lesões por Frio; Doença das Montanhas

Daniel A. Hussar, Ph.D. Professor de Farmácia, Remington Philadelphia College of Pharmacy and Science Fatores que Afetam a Resposta aos Medicamentos

Michael Jacewicz, M.D. Professor Associado de Neurologia, University of Tennessee Vertigem; Fraqueza Muscular; Distúrbios do Olfato e Paladar; Infecções do Cérebro e da Medula Espinhal

George Gee Jackson, M.D. Professor de Medicina (Emérito), University of Illinois at Chicago; Professor Clínico de Medicina, University of Utah Infecções Virais

Harry S. Jacob, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe em Clark, Departamento de Medicina Interna, Chefe da Divisão de Hematologia, University of Minnesota Distúrbios do Baço

James W. Jefferson, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Sênior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distúrbios da Ansiedade

Nicholas Jospe, M.D. Professor Associado de Pediatria, University of Rochester Distúrbios Metabólicos; Distúrbios Hormonais

Fran E. Kaiser, M.D. Professor de Medicina e Diretor Associado, Divisão de Medicina Geriátrica, St. Louis University Impotência

Harold S. Kaplan, M.D. Professor e Diretor, Medicina de Transfusão, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfusão de Sangue

Stephen I. Katz, M.D. Ph.D. Diretor, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institutes of Health Distúrbios da Pele

Donald Kaye, M.D. Professor de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences; Presidente e CEO, Allegheny University Hospitals Drogas Antiinfecciosas

B. J. Kennedy, M.D., M.Sc., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emérito) em Regents e Professor de Oncologia (Emérito) em Masonic, University of Minnesota Causas e Riscos de Câncer

Thomas Killip, M.D. Professor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine; Vice- Presidente Executivo para Assuntos Médicos, Beth Israel Medical Center Doença das Artérias Coronárias

Richard P. Kluft, M.D. Professor Clínico de Psiquiatria, Temple University Distúrbios Dissociativos

Calvin H. Knowlton, Ph.D. Professor Associado de Farmácia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Adesão ao Tratamento por Medicamento

Arthur E. Kopelman, M.D. Professor de Pediatria e Chefe da Neonatologia, East Carolina University Problemas em Recém-nascidos e Lactentes; Crianças Doentes e Suas Famílias

David N. Korones, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Cânceres da Infância

John N. Krieger, M.D. Professor de Urologia, University of Washington Distúrbios do Pênis, da Próstata e dos Testículos

Douglas R. Labar, M.D., Ph.D. Diretor do Comprehensive Epilepsy Center, The New York Hospital–Cornell Medical Center Distúrbios Convulsivos

Jules Y.T. Lam, M.D., F.R.C.P. (C) Professor Associado de Medicina, University of Montreal; Montreal Heart Institute Aterosclerose

Lewis Landsberg, M.D. Professor e Chefe em Irving S. Cutter, Northwestern University Síndromes da Neoplasia Endócrina Múltipla

Edward H. Lanphier, M.D. Cientista Sênior (Emérito), Departamento de Medicina Preventiva, University of Wisconsin at Madison Lesões pelo Mergulho

Ruth A. Lawrence, M.D. Professora de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia, University of Rochester Recém-Nascidos e Lactentes Normais; Envenenamento em Crianças

Harvey Lemont, D.P.M. Chefe do Departamento de Medicina, Pennsylvania College of Podiatric Medicine Problemas dos Pés

Joseph R. Lentino, M.D., Ph.D. Professor de Medicina e Chefe da Seção de Doenças Infecciosas, Loyola University, Hines VA Hospital Infecções Bacterianas Anaeróbias

Daniel Levinson, M.D. Professor Associado de Medicina da Família e Comunidade, University of Arizona Viagens Aéreas e Seus Problemas Médicos

Robert I. Levy, M.D. Presidente, Wyeth-Ayerst Research Distúrbios do Colesterol e de Outras Gorduras

James L. Lewis, III, M.D. Professor Assistente de Medicina e Diretor do Programa de Treinamento de Bolsas de Nefrologia, University of Alabama at Birmingham Equilíbrio Hídrico; Equilíbrio do Sal; Equilíbrio Ácido-Básico

Lawrence M. Lichtenstein, M.D., Ph.D. Professor de Medicina, Johns Hopkins University; Diretor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center Reações Alérgicas

Harold I. Lief, M.D. Professor de Psiquiatria (Emérito), University of Pennsylvania; Professor Clínico de Psiquiatria, Thomas Jefferson University Distúrbios da Função Sexual

James H. Liu, M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia, University of Cincinnati Endometriose; Infertilidade; Distúrbios da Glândula Hipófise

Elliot M. Livstone, M.D. Médico em Exercício, Sarasota Memorial Hospital Câncer e Outros Crescimentos do Sistema Digestivo

Robert G. Loudon, M.B., Ch.B. Professor de Medicina (Emérito), University of Cincinnati Biologia dos Pulmões e das Vias Aéreas

Frank E. Lucente, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Otolaringologia, State University of New York Health Science Center at Brooklyn Distúrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta

Joanne Lynn, M.D., M.A. Professora de Ciências da Saúde e Medicina, The George Washington University; Diretor, The Center To Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte

Gerald L. Mandell, M.D. Professor de Medicina, Professor de Ciências em Owen R. Cheatham, University of Virginia; Chefe da Divisão de Doenças Infecciosas, University of Virginia Health Sciences Center Biologia da Doença Infecciosa; Infecções da Pele e do Tecido Subjacente; Abcessos; Infecções dos Ossos e das Articulações; Articulações de Charcot

Alfonse T. Masi, M.D., Dr. P.H. Professor de Medicina e Epidemiologia, University of Illinois Distúrbios dos Músculos, das Bursas e dos Tendões

Richard G. Masson, M.D. Professor Associado de Medicina, University of Massachusetts; Co- Chefe, Medicina Pulmonar e Terapia Intensiva, Columbia Metrowest Medical Center Testes Diagnósticos para os Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas

Alvin M. Mauer, M.D. Professor de Medicina, University of Tennessee Leucemias

Elizabeth R. McAnarney, M.D. Professora e Chefe do Departamento de Pediatria, University of Rochester Medical Center Puberdade e Problemas em Adolescentes

Daniel J. McCarty, M.D. Professor de Medicina e Diretor em Will and Cava Ross, Arthritis Institute, Medical College of Wisconsin Gota e Pseudogota

J. Allen McCutchan, M.D. Professor de Medicina, Divisão de Doenças Infecciosas, University of California at San Diego Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana; Doenças Sexualmente Transmissíveis.

Geralyn M. Meny, M.D. Professor Assistente e Diretor Associado, Medicina de Transfusão, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfusão de Sangue

Gabe Mirkin, M.D. Professor Clínico Associado de Pediatria, Georgetown University Lesões Esportivas; Exercício e Aptidão

Daniel R. Mishell, Jr., M.D. Lyle G. McNeile Professor e Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Southern California Planejamento Familiar

W.K.C. Morgan, M.D. Professor de Medicina, The University of Western Ontario; Serviço de Doenças do Tórax, London Health Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canadá Doenças Pulmonares de Origem Ocupacional

Gary J. Myers, M.D. Professor de Pediatria e Neurologia, University of Rochester Defeitos Congênitos

John C. Nemiah, M.D. Professor de Psiquiatria, Darthmouth Medical School; Professor de Psiquiatria (Emérito), Harvard University Distúrbios da Ansiedade

John D. Norante, M.D. Professor Clínico Associado de Otolaringologia, University of Rochester Distúrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta em Crianças

Robert E. Olson, M.D., Ph.D. Professor de Pediatria, University of South Florida Aspectos Gerais da Nutrição; Desnutrição; Vitaminas e Minerais; Distúrbios Nutricionais

Joseph G. Ouslander, M.D. Diretor da Divisão de Medicina Geriátrica e Gerontologia e Chefe de Medicina, Wesley Woods Geriatric Center at Emory University; Diretor, Atlanta VA Rehabilitation Research and Development Center Incontinência Urinária

Lawrence L. Pelletier, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, University of Kansas at Wichita Endocardite

Hart Peterson, M.D. Professor de Neurologia e Pediatria (Emérito), Cornell University Paralisia Cerebral

Sidney F. Phillips, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Consultor, Mayo Clinic Distúrbios do Movimento Intestinal

Willy F. Piessens, M.D. Professor de Saúde Pública Tropical e Professor Associado de Medicina, Harvard University Infecções Parasitárias

Fred Plum, M.D. University Professor e Chefe da Neurologia (Emérito), Cornell University; Neurologista em Exercício, The New York Hospital– Cornell Medical Center Biologia do Sistema Nervoso; Exame Neurológico e Testes; Dores de Cabeça; Distúrbios do Sono; Lesões da Cabeça; Delírio e Demência; Estupor e Coma

Russell K. Portenoy, M.D. Professor Associado, Cornell University; Co-Chefe, Dor e Serviço de Tratamento Paliativo, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Dor

Glenn M. Preminger, M.D. Professor de Cirurgia Urológica, Duke University; Diretor, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center Obstrução do Trato Urinário

Douglas J. Pritchard, M.D. Professor de Ortopedia e Oncologia, Mayo Clinic Tumores Ósseos

Lawrence G. Raisz, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Divisão de Endocrinologia e Metabolismo; Diretor de Programa, General Clinical Research Center, University of Connecticut Osteoporose

Robert W. Rebar, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Cincinnati Hormônios e Reprodução; Sangramento Uterino Ausente ou Anormal; Síndrome do Ovário Policístico; Endometriose; Infertilidade; Distúrbios da Hipófise

Hal B. Richerson, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Doenças Alérgicas dos Pulmões

Jean E. Rinaldo, M.D. Professor de Medicina, Vanderbilt University Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Melvin I. Roat, M.D. Professor Clínico Assistente de Oftalmologia, University of Maryland Distúrbios dos Olhos em Crianças

William O. Robertson, M.D. Professor de Pediatria, University of Washington; Diretor Médico, Washington Poison Center Envenenamento

Beryl J. Rosenstein, M.D. Professor de Pediatria, Johns Hopkins University Fibrose Cística

G. Victor Rossi, Ph.D. Professor de Farmacologia em Leonard and Madlyn Abramson, Philadelphia College of Pharmacy and Science Aspectos Gerais dos Medicamentos; Farmacodinâmica; Reações Adversas a Medicamentos

Fred H. Rubin, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Pittsburgh; Chefe do Departamento de Medicina, Shadyside Hospital Imunizações para Evitar Infecção

Michael Rubin, M.D. Professor Associado de Neurologia Clínica, Cornell University; Diretor do Serviço Neuromuscular, The New York Hospital–Cornell Medical Center Distrofia Muscular e Distúrbios Relacionados; Distúrbios da Medula Espinhal; Distúrbios dos Nervos Periféricos; Distúrbios dos Nervos Cranianos

Paul S. Russell, M.D. Professor de Cirurgia em John Homans, Harvard University; Cirurgião Visitante, Massachusetts General Hospital Transplantes

David B. Sachar, M.D. Diretor da Divisão de Gastroenterologia, The Mount Sinai Medical Center, New York Doenças Intestinais Inflamatórias; Colite Associada a Antibiótico

Olle Jane Z. Sahler, M.D. Professor Adjunto de Pediatria,University of Rochester Problemas em Recém-Nascidos e Lactentes (Não Desenvolvimento); Distúrbios Gastrointestinais em Crianças

Jay P. Sanford, M.D. (Falecido) Professor de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center Infecções por Espiroquetas

James W. Sayre, M.D. Professor Clínico de Pediatria, University of Rochester; Pediatra em Exercício, St. Mary’s Hospital Abuso e Negligência Infantis

Kurt Schapira, M.D., F.R.C.P., F.R.C.Psych. Pesquisador Associado Sênior Honorário, Departamento de Psiquiatria, University of Newcastle upon Tyne, Inglaterra; Consultor Psiquiatra (Emérito), Royal Victoria Infirmary Comportamento Suicida

Albert P. Scheiner, M.D. Professor de Pediatria (Emérito), University of Massachusetts Retardo Mental

H. Ralph Schumacher, Jr., M.D. Professor de Medicina, University of Pennsylvania; Diretor do Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center, Philadelphia Ossos, Articulações e Músculos; Distúrbios das Articulações e do Tecido Conjuntivo; Distúrbios Musculoesqueléticos em Crianças

Ronald W. Schworm, Ph.D. Consultor Educacional, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianças Novas (Distúrbio da Deficiência da Atenção, Problemas de Aprendizado, Dislexia)

Charles H. Scoggin, M.D. Chefe e CEO, Rodeer Systems Câncer do Pulmão

Eldon A. Schaffer, M.D., F.R.C.P. (C), F.A.C.P. Professor e Chefe do Departamento de Medicina, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá Testes Diagnósticos para Distúrbios do Fígado e Vesícula Biliar; Fígado Gorduroso, Cirrose e Distúrbios Relacionados; Distúrbios dos Vasos Sangüíneos do Fígado

William R. Shapiro, M.D. Chefe da Divisão de Neurologia, Barrow Neurological Institute/St. Joseph’s Hospital, Phoenix Tumores do Sistema Nervoso

Harold Silverman, Pharm.D. Diretor, Interscience, Washington, DC Medicamentos Genéricos

Jerome B. Simon, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canadá

Biologia do Fígado e da Vesícula Biliar; Manifestações Clínicas da Doença do Fígado; Hepatite; Tumores Hepáticos

Arthur T. Skarin, M.D. Professor Associado de Medicina, Harvard University; Médico em Exercício, Oncologia Médica, Dana-Farber Cancer Institute Linfomas

Gordon L. Snider, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe do Departamento de Medicina, Boston University; Chefe do Serviço Médico, VA Medical Center, Boston Bronquite; Doenças Obstrutivas das Vias Aéreas (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica); Distúrbios Pleurais

Norman Sohn, M.D. Professor Clínico Assistente de Cirurgia, Cornell University Distúrbios do Ânus e do Reto

David R. Staskin, M.D. Professor Assistente de Urologia, Harvard University; Diretor de Urodinâmica e Incontinência, Beth Israel Hospital Bexiga Neurogênica

William W. Stead, M.D. Professor de Medicina, University of Arkansas; Diretor do Programa de Tuberculose, Arkansas Department of Health Tuberculose

E. Richard Stiehm, M.D. Chefe da Divisão de Imunologia/ Alergia Pediátrica, University of California at Los Angeles Distúrbios por Imunodeficiência

Bradford G. Stone, M.D. Professor Clínico Associado de Medicina, University of Minnesota Distúrbios da Vesícula Biliar

Marvin J. Stone, M.D. Chefe de Oncologia e Diretor do Baylor-Sammons Cancer Center, Baylor University Distúrbios dos Plasmócitos

Albert J. Stunkard, M.D. Professor de Psiquiatria, University of Pennsylvania Obesidade; Distúrbios Alimentares

David A. Swanson, M.D. Professor e Chefe Representante do Departamento de Urologia, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Tumores e Cânceres dos Rins e do Trato Urinário

Jan Peter Szidon, M.D. Professor de Medicina, Seção de Medicina Pulmonar, Rush University Doenças Pulmonares Infiltrativas

Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, McMaster University; Cardiologista Sênior, St. Joseph’s Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá Biologia do Coração e Vasos Sangüíneos; Diagnóstico da Doença Cardíaca; Insuficiência Cardíaca; Miocardiopatia; Distúrbios das Válvulas Cardíacas

Mary Territo, M.D. Professor de Medicina, Divisão de Hematologia/Oncologia, University of California at Los Angeles Distúrbios dos Glóbulos Brancos

Ronald G. Tompkins, M.D., Sc.D. Professor de Cirurgia, Harvard University; Cirurgião, Massachusetts General Hospital Doença Diverticular; Emergências Gastrintestinais Courtney M. Townsend, Jr., M.D. Professor e Diretor Ilustre do John Woods Harris , Departamento de Cirurgia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Carcinóide

Thomas N. Tozer, Ph.D. Professor de Ciências Biofarmacêuticas e Química Farmacêutica (Emérito), University of California at San Francisco Administração, Distribuição, e Eliminação dos Medicamentos

Stephen K. Urice, Ph.D., J.D. Philadelphia, PA Assuntos Legais

Elise W. van der Jagt, M.D. Professor Associado de Pediatria e Terapia Intensiva, University of Rochester Acidentes

Jack A. Vennes, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), University of Minnesota Distúrbios da Vesícula Biliar

Elliot S. Vesell, M.D., Sc.D. Evan Pugh Professor e Membro do Departamento de Farmacologia, Pennsylvania State University Fatores Que Afetam a Resposta aos Medicamentos (Genética)

Jacob Walfish, M.D. Professor Clínico Assistente de Medicina, The Mount Sinai School of Medicine Doenças Intestinais Inflamatórias; Colite Associada a Antibiótico

Wendy Watson, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Infecções Virais em Crianças; Infecções em Neonatos e Bebês

William C. Watson, M.D., Ph.D., F.R.C.P. Professor (Emérito), University of Western Ontario, London, Ontario, Canadá Síndromes da Má Absorção

John M. Weiler, M.D. Professor, University of Iowa Biologia do Sistema Imunológico

Geoffrey A. Weinberg, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester; Médico em Exercício do Serviço Pediátrico e Diretor do Programa de HIV Materno/Pediátrico, Strong Memorial Hospital Infecções Bacterianas em Crianças; Distúrbios Provavelmente Causados por Infecção; Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana em Crianças

Allan B. Weingold, M.D. Professor de Obstetrícia e Ginecologia e Vice-Presidente para Negócios Médicos, The George Washington University Gravidez de Alto Risco; Doenças Que Podem Complicar a Gravidez

Harvey J. Weiss, M.D. Professor de Medicina, Columbia University; Chefe da Divisão de Hematologia-Oncologia, St. Luke’s–Roosevelt Hospital Distúrbios Hemorrágicos

Claude E. Welch, M.D. (Falecido) Professor Clínico de Cirurgia (Emérito), Harvard University; Cirurgião Sênior, Massachusetts General Hospital Doença Diverticular; Emergências Gastrointestinais

Nanette K. Wenger, M.D. Professor de Medicina (Cardiologia), Emory University; Diretor da Clínica de Cardíacos, Grady Memorial Hospital; Consultor, Emory Heart Center Baixa Pressão Sangüínea (Hipotensão)

Theodore E. Woodward, M.D., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emérito), University of Maryland Infecções por Riquétsias

endereço capitulo 81 e 82

http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec7_81.html

Psicossomática Da investigação científica à praxis médica

Editor Ramiro Veríssimo
Psicologia Médica, Faculdade de Medicina do Porto telefone +351.22.551.3672 // fax +351.22.551.3673

Considerar a doença como uma coisa em si mesma, com uma causa única ou quando muito como resultando de uma combinação simples de causas é de certo modo cómodo na medida em que se a doença se dever a um factor estranho ao indivíduo, isolado ou isolável, este pode ser atacado, exorcizado ou extirpado de maneira simples.
Resultando directamente no escamoteamento sistemático dos factores psicológicos e sociais dos pacientes, este é o fundamento conceptual que subjaz à maior parte da actividade médica actual.
O movimento psicossomático, de certo modo recuperando para este século a tradição humanista milenar da medicina, resulta da atitude de muitos médicos que insistem em considerar o ser humano na sua globalidade, não descurando o estado psicológico ou as circunstâncias sociais.
E se bem que esta orientação seja mais ou menos difusa, dela têm vindo a resultar inúmeras linhas de investigação bem como postulados e orientações para um exercício da medicina que, do diagnóstico à terapêutica e à prevenção, considere o paciente como um todo.

A relação mente-corpo tem conhecido variadíssimos modelos conceptuais ao longo do tempo.
Mas se é indiscutível que o conhecimento evoluiu enormemente nos últimos 300 anos, e muito particularmente neste último século, não é menos verdade que o pensamento médico actual ainda se encontra profundamente determinado pelo dualismo interaccionista cartesiano (1615).
No entanto, em contraponto, a psicossomática considera que quer a mente quer o corpo são abstracções do que conhecemos como pessoa (Woodger, 1956).
Não querendo com isto dizer que os fenómenos psicológicos são mais importantes ou causais do que os somáticos. Ou vice-versa. Mas tão somente que ambos os tipos de fenómenos são diferentes aspectos, ou modos de abstracção, da pessoa humana, sendo e respondendo esta como uma unidade - unitarismo bimodal (Russel, 1912; Feigl, 1958).

A psicossomática refere-se assim a uma área integrativa das ciências naturais especificamente orientada para a investigação das relações entre fenómenos biológicos, sociais e psicológicos, considerando estes três níveis como diferentes vertentes abstraídas da pessoa humana.
Comporta uma vertente psicofisiológica, uma psiconeuroendocrinológica, e uma relativa aos aspectos psicossociais do stress.
Enquanto medicina psicossomática refere-se a uma praxis que toma em consideração factores biológicos, psicológicos e sociais do paciente, do diagnóstico ao tratamento e à prevenção de toda e qualquer doença.

A psicossomática é pois, por outras palavras e em resumo, a disciplina que trata de integrar os fenómenos biológicos, psicológicos, e sociais, por si considerados como três modos de abstracção.
Esta integração pode efectuar-se a nível da investigação das correlações entre os três tipos de variáveis, e temos então a psicossomática como ciência.
Ou pode efectuar-se a nível da praxis médica, e temos então a orientação psicossomática em medicina ou medicina psicossomática.

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Postulados (Lipowsky, 1969):

1. Saúde e doença são estados determinados por múltiplos factores biológicos, psicológicos e sociais, sem que haja uma clara linha de demarcação entre eles
2. Os fenómenos de qualquer nível organizacional, do molecular ao simbólico, podem repercutir-se em todos os outros níveis
3. O diagnóstico não deve confinar-se a uma entidade clínica mas antes considerar mais além a situação total do paciente
4. Ao delinear medidas preventivas e terapêuticas devem ter-se em consideração os factores psicossociais
5. A relação entre o paciente e os que dele se ocupam influencia a evolução da doença e a eficácia do tratamento
6. A eficácia psicoterapêutica deve ser considerada sempre que possam estar significativamente envolvidos factores psicológicos na precipitação, manutenção ou exacerbação duma determinada doença numa dada pessoa

Endereço online:

http://www.ramiro-verissimo.info/topics/chronicles/cron_04.html